急性重症胆管炎的病因病理
（AOSC）是一种引发的急性疾病，是胆道外科各类疾病中常见的合并症。它在某些因素的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未能控制，病情可能进一步恶化，出现一系列严重症状，包括右上腹疼痛、神志障碍等。这一疾病也是肝内胆管炎最凶险的并发症，被称为急性重症型胆管炎（ACST）。
病因分析：
本病的特征在于胆道梗阻的基础上伴随胆管的急性化脓性感染和积脓。胆道高压使得大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力的厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症等一系列严重并发症。感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭是患者死亡的三大主要原因。尽管病因和发病机制尚未完全清楚，但主要与以下环节紧密相关：
一、胆管内细菌感染
正常情况下，胆管远端Oddi括约肌和近端毛细胆管两侧的肝细胞形成肠道与胆道、胆流与血流之间的解剖屏障，阻碍细菌在胆管黏膜上的存留。当胆道系统出现病变，如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等，胆汁中的细菌数量会剧增，并在胆道内过度繁殖，形成持续菌胆症。细菌也可通过淋巴管、门静脉或肝动脉进入胆道。术中胆汁细菌培养阳性率极高，表明绝大多数为肠源性细菌，以需氧革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希杆菌最为常见。随着技术的进步，胆汁中厌氧菌的检出率也明显增高。
二、胆道梗阻和胆压升高
胆道梗阻的原因有很多，在我国，常见的病因包括结石、寄生虫感染（如蛔虫、中华分支睾吸虫）以及纤维性狭窄等。胆道梗阻导致的管内高压是AFC发生、发展和恶化的关键因素。实验证明，胆道高压状态下，细菌及其毒素可反流入血，引发临床感染症状。
三、内毒素血症和细胞因子的作用
内毒素是革兰阴性菌细胞壁的一种脂多糖成分，其在AOSC的发病机制中扮演重要角色。
内毒素，这个看似无害的词汇背后，却隐藏着巨大的破坏力。它直接攻击细胞，让白细胞和血小板凝聚，像交通堵塞一样无法正常流通。内毒素特别擅长瞄准血小板，破坏它们的膜结构，同时还会损害血管内膜，让纤维蛋白沉积，增加血管阻力。这一过程仿佛是一场无声的战役，肝细胞在坏死中释放出组织凝血素，凝血机制因此遭受严重阻碍。
当血小板被破坏时，会释放出一种名为血栓素的物质，它会加强血管活性物质的作用，导致外周血管收缩，肺循环也会发生改变。血小板的凝聚会在微循环中形成血栓，堵塞微血管，使毛细血管的通透性增加。这种微血管障碍会波及全身各重要器官，导致肺、肾和肝等部位的局灶性坏死和功能紊乱。
内毒素的刺激下，巨噬细胞系统会分泌一种多肽物质，即肿瘤坏死因子（TNF）。在TNF的作用下，一系列由多种介质参与的有害反应被触发。这些反应包括激活多核白细胞形成微血栓、释放氧自由基和多种蛋白酶等。氧自由基会进一步损害中性粒细胞和血管内皮细胞，增加血管内凝血，还会破坏组织细胞膜、线粒体膜，甚至溶解溶酶体。
内毒素还会激活补体反应，补体过度激活后大量消耗，丧失其生物效应，包括炎性细胞趋化、调理和溶解细菌等功能，从而加重感染和扩散。内毒素还具有抗原性，与抗体作用形成的免疫复合物会在各脏器的内皮细胞上沉积，引发强烈的免疫反应，导致细胞坏死和多器官损害。
高胆红素血症也是不可忽视的因素。当胆管压力超过一定限度时，肝毛细胆管上皮细胞会坏死、破裂，胆汁逆流进入血液，导致以结合胆红素升高为主的高胆红素血症。高胆红素血症会导致各脏器胆红素沉着，形成胆栓，影响各主要脏器的功能。胆汁酸有抑制肠腔内大肠埃希杆菌生长和清除内毒素的作用。当梗阻性黄疸时，这些作用减弱，导致细菌和毒素更易进入体循环，加重胆源性内毒素血症的程度。
内毒素的危害不可小觑。它就像一颗无形的，悄悄地在体内引爆，带来一系列的连锁反应和损害。我们需要高度重视并密切关注这一问题的研究和防治工作。关于胆酸缺乏与凝血机制障碍
胆酸在肠道中的缺失，导致脂溶性维生素的吸收障碍。其中，维生素K作为肝内合成凝血酶原的关键成分，其缺失会导致凝血机制的严重障碍。这种情况对患者健康构成严重威胁。
机体应答反应的
面对胆道化脓性感染，机体的应答反应往往超乎我们的想象。在手术过程中，我们经常会发现，病人的胆道化脓性感染情况与其临床表现并不完全相符。单纯的细菌感染治疗，往往难以完全纠正脓毒症，改善病人状况。这背后的原因，涉及到宿主对各种感染和非感染性损伤因素的异常反应。这些反应导致了体内的急性生理紊乱，是脓毒症发病的关键因素。除了原有的疾病损害和继发感染，由各种损伤动因触发的体内多种内源性介质反应也在脓毒症和多器官功能障碍的发病中起到了关键作用。
免疫防御的削弱与胆酸缺失的影响
免疫系统的损害是感染恶化的重要因素之一。肝窦壁上的库普弗细胞是阻止异物从胆管入血或从血液入胆管的重要屏障。胆管梗阻、高压和感染都会削弱这些细胞的吞噬功能。在AFC的肝组织中，肝窦的严重炎变和坏死导致库普弗细胞结构和功能受到更大的损害。血浆中的调理素和纤维连结素等促进巨噬细胞系统吞噬功能的体液介质在感染过程中含量减少，也反映出免疫功能下降。梗阻性黄疸病人的细胞和体液免疫机制都受到抑制，黄疸持续时间越长，免疫受损越严重。实验证明，梗阻性黄疸动物的细胞免疫功能受损，主要表现为T淋巴细胞识别抗原的能力受到抑制。这些都可能是细胞介导免疫缺陷或产生某种抑制因子的结果。
病理分析：胆管梗阻与化脓性感染的后果
本病的病理变化主要表现在胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻部位可能在肝外或肝内胆管。梗阻后胆管扩张，形成溃疡。高压的脓性胆汁可能逆行进入肝脏，造成急性化脓性感染，甚至引发肝细胞坏死。脓性胆汁也可能进入血液循环，导致更为严重的并发症如革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多系统器官功能衰竭等。这一切后果都严重影响了患者的生命健康和安全。