跟腱断裂诊断和手术治疗

一、发病机制：

闭合性跟腱损伤，系踝在过伸位突然用力受伤，断裂多发生在跟腱止点上方2～6cm处。这与跟腱的解剖特点密切相关。①跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，长约15.0cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节中点。跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方2～6cm为最窄。止点位于皮下，止点上方跟腱前、后面各有一滑囊衬垫。②跟腱周围无腱鞘，仅有疏松网状组织（腱周组织），腱周组织连接肌腱及其周围筋膜。其内的血管供给跟腱营养，跟腱背侧有7～8层润滑层，每层间有独自营养血管，层与层之间有血管通行；踝关节活动时，层与层之间可有活动。③跟腱营养动脉分布显示，下段区域相对血供较少。跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少。跟腱的血供来自两个主要的动脉源，即胫动脉源与腓动脉源。胫动脉发出跟腱内侧动脉深、浅支和跟腱动脉深纵支。前者从内侧滋养跟腱，自上至下营养内侧跟腱；后者贯穿跟腱全长，为跟腱最重要的营养动脉。腓动脉分出跟腱外上、外下动脉，从外侧营养跟腱。上述动脉在跟腱外膜、内膜形成动脉网。通过放射性核素扫描也证实，跟腱止点2～6cm的节段血管显影较少。

跟腱受损伤后引起局部营养不良、发生变性，为跟腱断裂创造了条件，跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，腱周炎影响跟腱微循环，影响跟腱血供。有些患者在完全断裂前就存在腱束散在的不全离断，遇突然暴力，跟腱解剖学连续性完全中断，即发生闭合性跟腱断裂。

二、诊断：

1、 临床表现：①有明确的锐器或钝器的直接切割或打击史或跑跳等剧烈运动后发病。②跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。③查体：可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。④X线检查可见局部软组织肿胀。MRI可见跟腱连续性中断。

2、 根据患者病史、症状、体征及影像学检查，跟腱断裂诊断一般并不困难，容易被年轻医生忽视而漏诊。漏诊的原因有：①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；②跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失，因为胫后肌、腓骨长短肌、屈趾肌仍可做屈踝、趾活动；③跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。临床工作中，应详细询问病史，仔细查体，以免漏诊。

3、伤后1周内，最多不超过10天，手术切开时见跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合时组织对缝线的把持力很好；伤后10~20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度降底；伤后20天以后的跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力增强，缝合时手感好。所以我们建议跟腱损伤的分界线定为伤后10天为急性损伤；10~20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。

三、治疗：

⒈、跟腱断裂是骨科常见的创伤，跟腱的部分断裂经非手术治疗基本都能愈合，而完全性跟腱多需要手术修复。非手术治疗即将足固定在跖屈位8~12周。

新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，可以使用端端缝合Bunnell法、端端改良Kellssler缝合法加细丝线间断腱束缝合法；而跟腱断裂超过3周，近端回缩缺陷处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。Abraham V-Y缝合适应于亚急性损伤、断端变性坏死不重、跟腱短缩≤6cm陈旧性断裂； 对跟腱短缩≥6cm的陈旧性断裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法。

有V-Y短缩术、翻转1~2条腓肠肌腱瓣加固缝合术、跖肌腱加固术、腓骨短肌腱加固术、屈趾长肌腱加固术、筋膜条加固术、腓肠肌的肌、腱联合瓣加固术、杜邦涤纶片加固术、碳纤维条加固术、蛋白多糖线加固术、聚乙烯网加固术等。

患者俯卧位，局麻或连续硬膜外麻醉。跟腱内侧切口，后内侧纵行切开10-15cm长，切口距跟腱1cm，即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状。皮肤切开直达皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜与皮下组织相连，也就是说不做皮下组织游离，保护腱周组织充分显露断裂的跟腱。对于新鲜跟腱断裂建议行端端改良Kessler缝合法加细丝线间断腱束缝合法。跟腱短缩≤6cm陈旧性断裂采用Abraham V-Y缝合（跟腱短缩≥6cm的陈旧性断裂采用Lindholm法修复，可以用跖肌腱或腓骨长短肌肌腱加强修复。 交通事故伤所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部松动减张缝合/游离皮片移植难成功，目前多采用①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；④跟腱替代物修复跟腱缺损。

2、Ander-Lindhorm标准判定疗效：踝关节活动范围正常：背屈20°～跖屈45°；背屈稍受限：背屈10°～跖屈45°；无跟腱与皮肤粘连。

3、并发症：包括再断裂、切口感染、跟腱粘连、切口愈合不良等。

手术并发症的发生与断裂部位、类型及腱周软组织损伤程度有关，正确的手术操作和规范的康复训练可降低其发生率。①跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。②跟腱内侧纵切口可避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率；③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；④修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；⑤锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。⑥术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。

四、激素应用引发跟腱自发性断裂应该引起重视

局部应用激素后，导致跟腱周围小血管炎症损害，使血管通透性增加，触发血管内凝血，影响跟腱周围血运，引起跟腱退行性病变，脆性增加，弹性减弱，承受的负荷降低。局部应用激素后，肌腱负荷受损，很容易出现跟腱断裂；对于跟腱周围炎症，一般物理治疗能够解决的问题尽量不用浸入新性治疗（局部封闭），即使痛点封闭也应该严格掌握适应症及药物的浓度，治疗后避免负重活动。对其手术处理应该特别小心，否则容易出现皮肤切口问题，跟腱外露，延长住院时间，增加治疗费用。