软组织感染
皮下软组织感染是临床中常见的病症，主要源于皮肤作为身体最外层的结构，容易受到细菌和病毒的侵袭。当皮下软组织出现感染时，患者通常会经历一系列的症状。
在感染初期，局部区域会出现红肿和疼痛，这些症状在感染初期往往较为轻微。但随着病情的进展或炎症控制不当，红肿疼痛的面积会逐渐扩大，甚至形成脓肿，同时伴随明显的高热。在这种情况下，需要紧急处理，最好是进行脓肿的切开引流，以排除脓性的渗出物。
现在，我们来深入严重皮肤及软组织感染（SSTIs）的治疗特点。这类感染包括中毒性休克综合征、肌坏死、气性坏疽以及坏死性筋膜炎等。其治疗重点在于加强监护、控制感染灶以及应用广谱抗菌药物。
研究发现，快速诊断试验在SSTIs的抗生素选择及降阶治疗中具有重要作用。临床预测评分有助于筛选出那些不需要直接抗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）治疗的患者。虽然免疫状态对某些SSTIs的临床预后很重要，但并不是全部。关于静脉注射免疫球蛋白的益处，最近的文献存在争议。
SSTIs的治疗复杂性源于其常见病原体和抗菌药物耐药谱的区域差异，以及宿主免疫反应的变化。本文主要讨论了严重SSTIs的特殊治疗，包括外科会诊和控制感染灶的作用，并介绍了免疫受损宿主SSTIs的独特特征。
引言部分提到，在美国，皮肤和软组织感染是患者寻求住院和门诊治疗的常见原因。尽管经验性抗菌药物的选择受现有诊断技术的限制、宿主和地理因素的影响，但严重SSTIs患者通过手术清创控制感染灶是必不可少的。
关于软组织感染严重程度的定义，虽然尚未达成一致意见，但本文将中毒性休克综合征（TSS）、坏死性筋膜炎或气性坏疽/肌坏死界定为严重SSTI。任何符合严重脓毒症或脓毒性休克标准或快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）≥2分的SSTI患者亦被认定为严重。
对于各种类型的严重软组织感染，免疫状况、暴露史和旅行史对经验性抗菌药物选择都是重要的。严重化脓性SSTIs患者应接受广谱抗生素治疗，并合适时控制感染灶。
当中毒性休克综合征（TSS）被怀疑时，经验性治疗必须覆盖耐药菌。专家基于回顾性研究和体外数据强调，万古霉素和克林霉素的联合使用或利奈唑胺单独使用可能是有效的治疗方案。萘夫西林或苯唑西林是甲氧西林敏感的SaTSS的良好选择，但必须与克林霉素联合应用。克林霉素或利奈唑胺在治疗中是必要的，因为它们能降低SaTSS 和SeTSS中超级抗原的产生。获得药敏结果后，应该根据结果调整抗生素的使用，并包括一种能抑制毒素产生的药物，直至患者临床稳定。对于梭菌TSS的治疗，应使用克林霉素和青霉素，尽管关于该病症的治疗数据有限。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）能非特异性结合和灭活超级抗原，限制TSS中的细胞因子风暴，但其临床益处仍有争议，但在重症病例中可以考虑使用。
皮下软组织感染的治疗需要综合考虑多种因素，包括病情严重程度、病原体、地理因素、宿主免疫状况等。恰当的治疗方案需要医生根据具体情况来制定。征集针对IVIG的随机对照研究（RCT）是一项挑战，因为TSS（毒素休克综合征）的发生率相对较低。一项研究发现，对于SeTSS（特定类型的毒素休克综合征）患者，应用IVIG（免疫球蛋白）或克林霉素治疗可以显著改善患者死亡率。尽管关于IVIG在SaTSS（另一种类型的毒素休克综合征）中的研究较少，但已有五例确诊病例接受IVIG治疗并成功治愈。
在混合细菌感染引起的坏死性SSTI（皮肤及软组织感染）研究中，IVIG并未改善患者的死亡率和功能预后。在这类感染中，大约三分之一是由化脓性链球菌或金黄色葡萄球菌引起的。最近的倾向评分匹配分析显示，在坏死性筋膜炎和休克的患者中，IVIG的使用较为罕见，且与改善预后无明确关联，无论病原体如何。目前，关于IVIG在TSS患者中的使用仍存在许多疑问，其获益尚不清楚，且缺乏对其具体剂量方案的深入研究（如图1所示）。
坏死性软组织感染，如气性坏疽、肌坏死和坏死性筋膜炎，是难治的感染疾病。它们需要积极的手术清创、广谱抗菌药物及重症监护。控制感染灶是最重要的，通常需要通过一系列外科清创手术来实现。这种清创手术的频率和次数因患者而异，通常每24至48小时进行一次，直到没有坏死的迹象。伤口敷料的更换也是每天必需的，以寻找持续感染并反复清创。
外科手术在控制感染方面尤为重要，因为抗菌药物难以扩散到感染组织。气性坏疽或肌坏死是由梭状芽胞杆菌引起的，应当进行手术治疗，在等待培养结果的同时给予广谱抗生素治疗。值得注意的是，污泥（双酶）梭状芽胞杆菌感染虽然罕见，但可能导致中毒性休克样综合症，特别是在近期分娩或流产的患者中。
坏死性筋膜炎是一种涉及深筋膜的罕见SSTI。尽管其病情严重程度高于蜂窝织炎，但最近的研究发现，蜂窝织炎和坏死性筋膜炎患者的住院死亡率和90天死亡率相似。这可能是因为蜂窝织炎患者具有更高的并发症负担。I型坏死性筋膜炎由多种细菌引起，包括需氧菌和厌氧菌。对于这类感染，外科清创配合细菌培养并应用广谱抗菌药物作为一线治疗至关重要。
由于坏死性SSTI的诊断具有多样性及影像学的低敏感性，临床中需要高度警惕。MRI对于区分坏死性和非坏死性感染是有用的。对于临床稳定的患者，建议目标性抗生素治疗至少应在临床稳定且不需外科干预48－72小时后停用。
一旦确诊SSTIs患者，控制感染灶是至关重要的，包括外科清创、去除侵入性装置等。延迟外科干预会增加患者的病死率。为了控制感染灶，反复清创是必要的。负压封闭创面有助于创面愈合。对于涉及特殊部位的坏死性感染，如会阴部及可能引起粪便污染的部位，可能需要采取临时结肠造瘘等额外措施。下肢坏死性筋膜炎的截肢率较高，糖尿病是截肢的强危险因子。尽管截肢具有潜在的生命保存益处，但也需要意识到截肢对患者出院后的功能恢复带来的限制。
至于高压氧治疗在坏死性SSTI中的应用，由于缺乏随机对照试验及设计良好的倾向性评分分析，其效益仍存在争议。目前无法做出支持或反对高压氧辅助治疗的明确推荐。
对于IVIG在TSS及坏死性SSTI中的使用，需要更多的研究来明确其疗效和最佳剂量方案。对于这类严重感染的治疗，多学科合作和综合治疗策略是至关重要的。医疗中心的装备与抗菌药物策略洞察
对于装备有高压氧舱的医疗中心，其应用的确值得考虑，但不应替代或延迟外科及抗生素治疗的地位。在医疗领域，装备固然重要，但治疗策略的选择更为关键。
抗菌药物的应用策略是所有严重皮肤软组织感染（SSTI）治疗中的核心部分。经验性使用抗菌药物是关键，尤其是针对MRSA、耐药G－杆菌及厌氧菌的药物。对于分离到的病原菌，如果经验性抗菌药物选择正确，复杂SSTI病人会迅速趋于临床稳定。但各地细菌耐药谱差异较大，因此在选择抗菌药物时必须充分考量本地情况。北欧地区MRSA发病率较低，因此在经验性选择抗菌药物时无需覆盖MRSA。其他地区则必须谨慎选择，确保覆盖可能的病原菌。
抗生素的治疗应依据临床症状改善、病原菌培养结果以及快速诊断试验来进行调整。尽管SSTI感染的快速诊断是一个相对新兴领域，但已有数据表明，正确的快速诊断试验可以增加抗菌药物选择的正确性，提高降阶比率。
在抗菌药物的具体选择上，达巴万星和奥利万星等长效半合成脂糖肽类抗生素虽然已广泛应用，但在严重SSTI感染患者中的使用仍需进一步研究。对于MRSA等重症感染，奈唑胺的慎重选择尤为重要。与此新药如德拉沙星和omada-cycline等显示出潜力，但临床应用仍需进一步验证。对于免疫抑制宿主，早期诊断和全面治疗尤为重要，可能需停用或减量使用免疫抑制剂。
对于SSTI感染的治疗，装备与策略同样重要。医疗中心不仅要关注装备的升级，更要注重治疗策略的选择与优化。正确的经验性使用抗菌药物、合理的药物选择、以及及时的诊断与干预都是确保治疗效果的关键。临床医师需全面考虑各种因素，为患者制定最佳治疗方案。随着医疗技术的不断进步，期待更多的新药与策略为SSTI治疗带来新的突破。