不稳定骨盆骨折处理的几个关键问题

随着社会经济的高速发展，骨盆骨折成为了日益凸显的临床问题。据统计，骨盆骨折占全身骨折损伤的7%-8%，主要由高能量损伤如交通伤、高处坠落伤等引起，而在钝性碰撞伤中，其比例更是高达20%。近年来，骨盆环损伤的骨折发病率逐年上升，这引起了骨科医师的广泛关注。

骨盆环损伤的分类对于临床治疗具有重要意义。Tile分类法将骨盆环损伤分为三种类型：A型（稳定型）、B型（旋转不稳定但垂直稳定型）和C型（旋转和垂直都不稳定型）。其中，B型和C型被视为不稳定骨盆环损伤骨折。自1859年描述合并髂骨翼和耻骨支的骨盆骨折至今已有170余年，这一领域得到了越来越多的关注和研究。

为了加深创伤骨科医师对骨盆骨折诊疗的认识，本期特别策划了骨盆骨折重点号。我们汇集了多篇相关文章，包括前侧入路治疗骨盆骨折的解剖学研究、后方微创切开治疗骨盆后环损伤、以及手术入路等方面的内容，旨在为读者提供一个全面的参考。

对于不稳定骨盆骨折患者，初期的处理至关重要。“损伤控制外科（DCS）”理念自20世纪90年代起逐渐在文献中出现，它强调在严重创伤疾病经初步处理后，通过进一步的调控达到治疗的目的。DCS理念决非单纯针对控制创伤或病变，更重要的是控制复苏以及医疗操作对已受损伤的机体增加更多的损伤。

针对不稳定骨盆骨折患者的初期处理，首要任务是确保患者的血流动力学稳定。对于合并血流动力学不稳定的患者，入院后应立即进行紧急评估，并在获取简要的骨盆影像学资料后迅速进行生命复苏措施。建立通畅的呼吸气道是必要的，伴有血流动力学不稳定的骨盆损伤患者可能需要气管内插管辅助通气。对于合并胸部损伤的患者，如气胸、血胸、多发肋骨骨折等，应给予足够的重视并及时处理。

除了胸部损伤，严重创伤后还可能出现低温、酸血症与凝血障碍等病理生理改变。这些病理改变如得不到及时纠正，会相互影响形成恶性循环，严重影响患者的预后。应密切观察这些指标并及时采取措施。对于凝血障碍的患者，尽早备血和早期使用血小板和（或）成分输血对成功救治至关重要。

骨盆骨折患者应行体检以排除腹部脏器损伤。诊断性穿刺和灌洗、腹部创伤超声重点评估方案（FAST）等早期诊断手段对快速有效地探查腹腔内的出血情况非常有益。螺旋CT对于骨盆骨折合并外伤性腹膜后出血具有极高的敏感性，是明确诊断的重要工具。

骨盆骨折是一个复杂的临床问题，需要创伤骨科医师的高度重视和深入研究。正确的诊断和治疗对于患者的预后至关重要。不稳定骨盆骨折的出血处理与手术原则

骨盆骨折导致的出血原因多样，其中最常见的是骨折端渗血及骨折周围小血管出血。多数患者的持续性出血源于骨盆的髂内动脉或静脉损伤。在多发伤患者中，需特别关注除骨盆以外部位的损伤导致的出血，并予以合适的监控。

一、出血处理

控制骨盆骨折出血的首要原则之一是复位固定，以减少骨折断端出血及对周围组织的二次伤害。紧急情况下，床单紧急包裹是一种有效方法：将折叠后的床单置于患者的大转子水平，两端于患者前方交叉并打结束缚，这对于不稳定骨盆骨折的创伤急救或转运非常有益。骨盆固定带也能起到临时外部固定骨盆环的作用。值得注意的是，骨盆临时束缚装置必须置于患者的大转子水平，而非髂嵴部位，以维持骨盆环的稳定。

外固定架在不稳定骨盆骨折患者中起到临时固定骨盆、防止进一步损伤的作用，而且还可以作为骨盆骨折的最终治疗。它能大致复位骨折，维持骨盆环稳定，减少骨折断面渗血，并对静脉和小动脉出血产生压迫作用。血管造影术也可用于骨盆骨折大出血的诊断和治疗。

若需进行填塞止血，必须在腹膜后填塞前使用骨盆外固定支架固定。患者在接受任何检查及血管造影栓塞时，都应在有骨盆束缚固定带或外固定架固定的条件下搬动。对于严重骨盆骨折伴休克的患者，若经动脉造影未发现动脉出血或出血经治疗后血压短暂上升后下降，应考虑盆腔静脉丛损伤出血，必要时应积极开腹行骨盆填塞术。

二、手术原则

在20世纪80年代以前，骨盆骨折多行保守治疗，手术仅限于外固定支架和简单的骨盆前环内固定。保守治疗可能导致患者长期慢性疼痛、患侧下肢短缩等功能障碍，致死率和致残率均较高。人们逐渐意识到手术处理骨盆环损伤的必要性，且实践证明了手术疗效优于保守治疗。

对于不稳定骨盆环的损伤，手术原则主要依赖于重建后环的稳定。随着对骨盆环损伤的发生机制、损伤类型、解剖结构及影像学研究的深入，生物力学研究亦逐渐受到重视。目前多主张采用更积极的内固定治疗，以期取得良好的治疗效果。手术指征包括旋转及垂直不稳定骨折、骨盆环骨折合并髋臼骨折移位、耻骨联合分离、韧带损伤导致骨盆环不稳定、骨盆严重旋转畸形等。

不稳定骨盆骨折的处理需综合考虑患者的具体情况、损伤类型及出血情况，采取合适的治疗方案，以恢复骨盆的稳定性，减少并发症，提高患者的生活质量。近年来，随着对骨盆骨折解剖结构和生物力学特性的深入研究，对于不稳定骨盆骨折的治疗，手术方法被普遍认为是实现解剖复位、满足生理力学要求的有效途径。通过手术，患者能够更早地恢复正常行走，最大程度地提升骨盆稳定性，从而取得显著的治疗效果。把握手术时机和根据骨盆骨折类型选择适当的内固定治疗是获得良好疗效的关键所在。

随着生物力学在骨盆领域的持续，不断有新材料和新方法涌现，我们对骨盆骨折稳定性的认识也在逐步加深。虽然本期重点号就骨盆骨折中骨盆环不稳定的问题展开了广泛的讨论，但仍有许多挑战需要我们共同面对。如何进一步规范诊断和治疗流程，如何帮助患者恢复运动功能、提升生活质量，如何减少创伤和并发症，以及如何评估和改良长期疗效等等，这些都是我们需要深入研究和长期观察的问题。

手术时机的把握至关重要。过早手术可能会增加患者的风险，而过晚则可能导致不可逆的损害。医生需要根据患者的具体情况和骨折类型来制定个性化的手术方案。新型的内固定技术和材料的发展为骨盆骨折的治疗提供了更多选择，使得手术更加精准、安全。

在全体同仁的共同努力下，骨盆环损伤的治疗水平正在不断提高。我们相信，通过专业媒体如本刊的推动，以及广大医生的不断和实践，骨盆骨折的诊疗将会日趋完善。未来的研究将更加注重实践应用，旨在为广大患者带来更好的治疗效果和生活质量。生动丰富的文体风格也将使得相关知识更加易于理解和接受，从而推动骨盆骨折治疗领域的持续进步。