如何正确诊治下颈椎损伤

下颈椎损伤在脊柱损伤中的发病率较高，常见于年轻和中老年人。这种损伤导致的脊髓损伤对家庭和社会产生深远影响，如何准确诊断和治疗下颈椎损伤成为脊柱外科医生的重要课题。

掌握骨折的分类是制定治疗方案的基础。下颈椎骨折有多种分类方法，虽然临床应用上仍缺乏完美的分类来指导治疗，但近年来，基于充分循证医学系统回顾的专家共识，已经达成了下颈椎损伤SLIC分类系统的共识。这一系统综合考虑了形态学、椎间盘韧带复合体状态以及神经系统评估三个方面的参数，给予不同的评分，为临床决策提供了有力的依据。

下颈椎损伤合并高平面脊髓损伤出现的呼吸功能障碍及其引发的全身状况变化是颈椎损伤手术的难点。对于呼吸功能的维护，特别是对于那些脊髓损伤平面较高的患者，有效的呼吸道管理至关重要。急诊医生在面对这些患者时，应在保持颈椎中立位和轴性固定的前提下，果断进行气管插管和机械通气。下颈髓损伤患者在受伤初期或72小时内仍能代偿呼吸，但之后可能会出现由于痰液无法排出或合并肺部感染导致的呼吸功能衰竭。对于这类患者，预防性气管插管或气管切开是关键的救治手段。

低血压问题也是颈髓损伤患者常见的并发症之一。大约20%的颈髓损伤患者可能会出现神经源性休克，表现为低血压和心动过缓。为了最大程度地减少继发性缺血损伤对脊髓的伤害，应及时纠正低血压，首要措施是液体复苏。

下颈椎损伤是一个复杂的临床问题，需要综合考虑各种因素来制定最佳治疗方案。通过深入了解骨折分类、呼吸道管理和低血压问题等方面的知识，我们能够更好地为患者提供有效的治疗和服务。随着医学研究的不断进步，我们期待未来能有更多突破性的治疗方法出现，为这些患者带来福音。针对患者容量充足却出现进行性低血压的情况，应果断使用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等α受体激动剂以提升血压。对于因顽固性心动过缓导致的心输出量低，可以采用阿托品治疗，若效果不济，则考虑使用心脏临时起搏器。在脊髓损伤的早期阶段，维护动脉收缩压至85mmHg以上对于减少继发性损伤至关重要。

接下来我们来电解质紊乱问题。颈髓损伤后，低钠血症是常见并发症，大多出现在伤后一周内，并在伤后八天左右达到高峰，可持续至伤后二十多天，之后逐渐恢复正常。颈髓损伤的程度、感染等因素都会影响低钠血症的发生和发展。一般文献将脊髓损伤后的低钠血症机制分为抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）和脑耗盐综合征（CSWS）。前者因ADH异常分泌增多导致高容量性低钠血症，治疗原则为限制水分摄入并补充钠离子。后者常伴随颅内病变，表现为低容量性低血钠症，治疗重点是扩充容量并补钠。

尽管多数颈脊髓损伤后的低钠血症可归咎于SIADH，但在诊断和治疗上并不能严格区分SIADH和CSWS的治疗原则。在脊髓损伤早期，过度限制输液量可能会影响血压的纠正。对于颈髓损伤并发低钠血症的患者，不应单纯依赖限制补液量，而应着重补钠。在补充容量的过程中，可以交替使用白蛋白和血浆，必要时输血以增加胶体渗透压。

下颈椎骨折手术治疗同样充满挑战。对于已明确存在脊髓损伤或有潜在致伤因素的患者，应积极开展减压和颈椎稳定性重建工作。其中，骨折脱位的复位和椎管容积的恢复是最有效的减压措施。关于颈椎脱位的复位时机和有效复位方法存在不同观点。颅骨牵引复位的实际效果并不如预期理想，而全麻下手法复位虽然能提高复位率，但存在神经功能恶化的风险。在面对颈椎脱位合并椎间盘突出的情况时，需特别小心，因为突出的椎间盘可能在骨性结构复位时挤入椎管，加重脊髓损伤。我们曾提出“前路减压-试行复位-后路复位-前路融合”的阶梯式治疗方案，虽然安全有效，但操作复杂并可能增加不必要的后路固定。近年来，我们尝试在前路切除椎间盘减压后，进行术中颅骨牵引和手法复位，在充分松解和全麻肌肉松弛的条件下，能进一步提高前路手术的复位率。

对于颈椎脱位的治疗，即便通过闭合方法实现复位，仍需要手术来恢复其稳定性。手术可以通过前路、后路或前后联合入路进行，目前关于手术入路及方式的选择存在较大的争议。Dvorak等在循证医学的基础上提出的下颈椎骨折脱位治疗指南，为我们提供了有价值的参考。对于颈椎骨折及其并发症的治疗需根据具体情况灵活调整治疗方案，确保患者的安全与康复。