中医问诊之问疼痛

疼痛是患者常见的自觉症状之一，.可发生于机体的各个部位。疼痛的病机不外虚实两端，属实者，多因感受外邪，或气滞血瘀，或痰湿阻滞，或食滞虫积，阻滞脏腑，闭塞气机，使气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”，属虚者，为气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养所致，即所谓“不荣则痛”。

问疼痛应详细询问疼痛的性质、部位及时间等方面，以便于分析疼痛的原因和病机。

（一）疼痛的性质

1.胀痛

痛而且胀，谓之胀痛。多为气滞的主要临床特征，常发生于胸胁脘腹等部位。若胸胁胀痛，时作时止，走窜不定多属肝郁气滞。胃院胀痛，兼喜热恶冷，多为中焦寒凝气滞c 头目胀痛者，多见于肝阳上亢或肝火上炎。

2.刺痛

疗痛如针刺之状、谓之刺痛。是瘀血疗痛的临床特征之一。瘀血停着，经络闭阻不通而致刺痛，故凡瘀血停留之处，匀可以出现刺痛。如肝血密阻不行可见胁肋刺痛；胃痛日久不愈，久痛入络，可出现胃脘刺痛，头部外伤，瘀血停着，可出现头痛如刺。刺痛的疼痛范围较小，且常固定不移。

3.绞痛

痛势剧烈，如同绞割，谓之绞痛。多为有形实邪闭阻脉络，或寒邪凝滞，气机闭阻所致。临床如心脉瘀阻不通的心绞痛；蛔虫七窜钻胆或砂石阻塞于胆的胆绞痛，阴寒内结胃肠，阳气闭阻的绕脐腹绞痛等。

4.重痛

疼痛且有沉重之感，谓之重痛。常见于头、四肢、腰部，多因湿邪因阻气机所致。澄性重浊而粘滞，湿阻经络，气机不畅，故症见沉重而痈。若湿困于头，则头重如裹；湿困四肢，则四肢沉重疼痛。

5.灼痛

疼桶且有灼热感，谓之灼痛。多因火邪窜络或内热所致，故常有痛处喜凉怕热的特点。如胃火炽盛，则胃脘灼痛；肝郁化火，则胁肋灼痛。

6.冷痛

疼痛且有冷感，谓之冷痛。多因寒邪阻络，或阳气不足，脏腑经络失于溫煦所致，故痛处常有喜暖怕凉的特点。如寒凝胞宫，则小腹拘急冷痛；肾，则腰部冷痛。

7. 掣痛

抽掣或牵引作痛，由一处而连及它处，谓之掣痛，也称为引痛、彻痛。多因筋脉失养或阻滞不通所致。临床如寒滞肝脉，可出现少腹牵引冷痛；心脉痹阻不畅，而见胸痛彻背。

8.游走痛

疼痛游走不定，无固定部位，谓之游走痛，亦称走窜痛。多因风邪侵犯经络或气机郁滞所致，例如风邪痹阻关节经络，则四肢关节疼痛游走不定；肝胃气滞，则院胁胀痛而游走不定。

9.隐痛

隐隐作痛，痛势较缓，绵绵不休，或反复发作，谓之隐痛。多因气血不足，或阳气虚衰，阴寒内生，脏腑经络失于涵养、温煦，是典型的“因虚致痛”。如脾胃阳虚的胄院隐痛；气血亏虚不能上荣于头的头痛等。

10空痛

疼痛且有空虚之感，谓之空痛。多因精血亏虚，、组织器官失其充养所致。如肾精亏虚，髓海不足之头空痛，妇女血虚，经后胞脉失于充养之小腹空痛。

11.酸痛

疼痛且伴有酸软无力之感，谓之酸痛。多因脏腑经脉失于濡养，或湿邪困阻，经脉不畅所致。如腰府失养之腰酸痛；风湿侵袭肌表之肢体酸痛。

（二）疼痛的部位

人体的各个部位，都与一定的脏腑经络相联系，所以了解疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对有重要意义。

1.头痛

头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海，肾主骨生髓，髓聚而为脑；之气血皆上注于头。所以，无论外感时邪、脏腑内伤，皆可引起头痛。根据头痛部位、性质的不同，可以辨别病在何经以及病性的寒热虚实。

(1) 以头痛部位识病在何经：由于各经络在头部循行路线不同，所以不同部位的头痛反映不同经络所在口如前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛，因为足阳明经循发际至额颅，行于前头部及额部，故犯阳明经可引起前额痛；两侧头痛，并连及于耳部，属少阳经头痛，因足少阳胆经起于目外毗，上抵头角，行侧头部，故邪犯少阳经可引起侧头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛，因足太阳膀胱经从巅入脑络，还出别下项，行于后头及项部，故邪犯太阳经可引起后头痛；巅顶疼痛，属厥阴经头痛，足厥阴肝经连目系，与络于巅，行于巅顶部，故邪犯厥阴经可引起巅顶痛；头痛连齿者属少阴经头痛，因足少阴肾主骨生髓充于脑；若头痛昏沉，腹泻，自汗者，属太阴经头痛，因脾属中州而主升，脾虚则清阳不升，故头痛昏沉。

(2) 以头痛性质辨外感内伤：外感头痛，一般起病急骤，病程较短，痛势剧烈，且痛无休止，其证属实。多因外感风、寒、暑、湿及火邪上扰清窍所致。若病人头痛连项，痛无休止，兼见恶风畏寒，遇寒加剧，此属风寒头痛．因风寒袭表，阻遏太阳，经气不利所致；若病人头胀痛怕热，兼见发热恶风，面红目赤，此属风热头痛，因风热之邪外袭，上扰清阳所致；若病人头重痛如裹，兼见肢体困重，胸团纳呆，属风湿头痛，是外感风湿之邪阻遏阳气，清阳不升所致。

内伤头痛，一般起病较慢，病程较长，其痛反复发作，时轻时重，多属虚证。若病人头痛绵绵，时发时止，遇劳而甚者，属气虚头痛，因中气不足，清阳不升，脑府失养所致，如病人头痛眩晕，绵绵不休，面色不华，属血虚头痛，因营血亏虚，不能上荣，清窍失养所致；病人头痛，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软者，属肾虚头痛，因肾精不足，髓海不充所致；若病人头目胀痛，两测为重，兼见眩晕，心烦易怒，面赤口苦，此属肝阳头痛，为肝肾阴亏，肝阳上亢所致。

2.胸痛

胸属上焦，心肺藏于胸中，为宗气所聚之处。胸部疾病，多属心肺疾患，因为心主血，肺主气，各种内外因素导致胸部气机闭塞，经脉不通面发生胸痛，所以掌握胸痛的性质及不同兼症，有利于分析胸痛的原因。

(1) 胸痹：胸痛憋闷，痛引肩背者，为胸痹。乃因胸阳不振，袚浊内阳，或气虚血瘀，心脉气血运行不畅所致。

(2) 真心痛：胸痛彻背剧烈，痛如针刺刀绞，甚则面色青灰，四肢厥冷，此为真心痛。是因心脉急骤闭塞不通所致。

(3) 肺阴虚证：胸痛，咳时加剧，兼见潮热盗汗，咳痰带血，属肺阴虚证。是因阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络所致。

(4) 肺实热证：胸痛咳喘，高热面赤，咯铁锈色痰，属肺实热证。是因外感风热犯肺，肺失宣肃所致。

(5) 热毒蕴肺：胸痛，咳吐脓血痰，其味腥臭，属肺痈。是因热毒蕴肺，气血瘀结，肉腐成脓所致。

(6) 气滞胸痛：胸胀痛走窜，时作时止，急跺易怒，善太息，属气滞胸痛。是因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。

(7) 血密胸痛：胸部剌痛，固定不移，入夜尤甚，属血瘀胸痛。多因跌仆外伤，或气郁日久，瘀血阻滞胸部脉络所致。

3.胁痛

乳下两旁至肋骨尽处，谓之胁；肋骨尽处之下，谓之季胁。右胁为肝胆所居，肝胆经脉循行分布于两胁，所以胁痛多属肝胆及其经脉的病变。，亦可见于悬饮及气滞血瘀等病迁。

(1) 肝胆湿热：胁痛脘胀，身目发黄，溲赤，纳呆呕恶，此属肝胆棍热，乃因湿热侵犯肝胆，肝胆失于疏泄、调达所致。

(2) 肝气郁结：协肋胀痛，走窜不定，胸闷太息，易怒，属肝气郁结。因情志不舒，肝失调达，气机郁滞所致。

(3) 肝火郁滞：胁肋灼痛，兼面红目赤，心烦易怒，多属肝火郁滞，为气郁化火所致。

(4) 瘀血内阻：胁痛如刺，固定不移，属瘀血内阻。多因跌仆闪挫，或气郁日久，或肝胆湿热久居不去，不畅，瘀血阻滞所致。

(5) 悬饮：胁肋胀痛，患侧胁间饱满，咳唾引痛，转侧不利，属悬饮痛。为饮停胸胁，脉络受阻，气机升降不利所致。

(6) 肝阴不足：胁肋隐痛，绵绵不休，兼口干咽燥，心中烦热，属肝阴不足，肝经失养所致。

4.胃脘痛

又称胃痛，胃居于上腹中部剑突之下，主受纳腐熟水谷，以和降为顺，凡寒、热、虚、食积，气滞、血瘀等原因，均可引起胃失和降而发生胃脘疼痛。胃脘痛的部位虽然在胃，而与肝、脾的关系至为密切。胃主受纳，脾主运化，啤升胃降，二者在生理上相互配合，在病理上亦相互影响，肝主疏泄，有助于脾胃之气的升降，乃是脾胃完成消化功能的重要条件，如肝失疏泄，肝气横逆则易犯胃乘脾。胃痛的原因，还应考虑到肝脾病变逆传胃腑的间接因素。在间诊时既要依据疼痛的性质分清寒热虚实，还应根据疼痛部位与兼症以辨别病变的主要所在。胃脘痛可分为以下几种情况：

(1) 寒凝胃痛：胃痛暴作，疼痛剧烈，得热痛减，并兼畏寒喜暖，口不渴等，此属寒凝胃痛。因寒性收引凝滞，寒邪直中胃腑损伤阳气，胃脘拘急，胃气阻滞而痛。

(2) 热盛胃痛：胃脘灼痛，兼口干喜冷饮，或消谷善饥，尿赤便秘等，属热盛胃痛。为邪热蕴结于胃，气机壅滞而痛。

(3) 食积胃痛：胃脘胀痛，拒按，兼嗳腐吞酸，不思，大便臭秽不爽，属食积胃痛。为食滞胃脘，胃失和降，气机不畅而痛。

(4) 气滞疼痛：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气或矢气时舒，每因郁怒而痛甚，属气滞疼痛。因气郁不舒，肝气犯胃而致。

(5) 血瘀疼痛：胃脘剌痛，或如刀割，痛处固定、拒按，或吐血紫黑，大便如柏油，乃属血瘀疼痛，因久痛入络，瘀血痹阻胃络而痛。

(6) 脾胃虚寒：胃脘隐痛，绵绵不休，喜暧喜按，得食则减，兼乏力倦怠，纳少便溏，泛吐清水，此属脾胃虚寒。因脾胃阳虚生寒，胃失温煦所致。

(7) 胃阴不足：胃脘隐隐灼痛，缠绵日久，时有嘈杂，口燥咽干，饥不欲食，乃属胃阴不足。胃阴虚生热，虚热内扰所致。

临床辨胃脘痛，除依据疼痛性质与兼症外，还须参考起病的缓急、进食后的反应，一般而言，凡胃痛暴作，起病急骤者，多属寒积于中或饮食积滞；凡胃病渐发，起病缓者，多属脾胃虚弱，胃阴不足，或肝郁气滞、血瘀。进食后痛甚者，多属实证；饥时疼痛，食后痛缓者，多属虚证。

5.腹痛

腹痛涉及的范围广泛，凡以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛者，皆谓之腹痛。腹部内藏脾、胃、肝、胆、大小肠、膀胱、胞宫等脏器，又为手足三阴经、足阳明胃经以及冲、任、带等经脉所循之部，任何致病因素损伤脏腑经脉，均可引起腹痛。

腹部有大腹、脐腹、小腹、少腹之分。肝以上为大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，属脾胃及肝胆；脐周围部位称为脐腹，含小肠、脾；脐下正中部位为小腹，内藏大小肠、膀胱、女于胞宫，冲任奇经循行千此；小腹两侧称为少腹，内藏大肠，为足厥阴肝经所过。临床根据疼痛的不同部位，可以诊察病变的所在脏腑，结合疼痛性质、兼症可察知病因病性。若腹痛以掣痛、冷痛为特点，喜热恶凉，得热痛减者，多属寒证；腹部灼痛，痛而喜冷者，多属热证；腹痛暴作，痛势剧烈，拒按，得食痛增者，多属实证；痛势较缓，喜桉，得食痛减者，多属虚证。

根据腹痛的部位和兼症，可分辨病因与病位。

(1) 脐腹痛：系指脐部周围疼痛，又称绕脐痛。若肝腹猝然面痛减，痛势剧烈，无休止，得沮稍减，此屑寒冷积滞证。多由寒邪侵袭肝腹，或过食生冷，中阳被遏，以致寒凝冷积，气机阻滞不通而痛。

若脐腹冷痛，绵绵不休、时轻时重，喜沮喜按，兼见神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溃薄，乃属脾肾虚寒证。多因脾肾阳虚，阴寒内生，寒疑气滞而致。

若脐腹胀痛，得矢气而痛减，或脐腹部有气瘕攻撑作痛，情志不舒则疼痛加剧者．属肠胃气滞证。多因脾胃不调，气机升降失常，气滞于内，郁结不通面痛。

若腹痛绕脐，满硬拒按，日哺潮热，大便秘结，属阳明热结证。因实热积滞壅结肠胃， 腑气不通而痛。

若脐腹痛剧，休作无时，或可见腹部肿块突起，按之可移，或寐而蚧齿，或嗜食异物，此属虫积证，乃因蛔虫内扰，或阻塞肠道，气滞不通而痛。

(2) 小腹痛：脐下正中部疼痛谓之小腹痛。其原因多与膀胱、胞宫和中任经脉病变关系密切。临床常见于淫热结于膀胱，或瘀血、砂石阻滞膀胱，下焦蓄血以及妇女经、带、胎、产病变证候中。例如膀胱湿热的小腹拘急而痛，伴尿频尿急，小便淋漓；下焦蓄血的小腹硬痛拒按，其人如狂，小便如常等。

(3) 少腹痛：肝下偏于两侧部位疼痛谓之少腹痛，常与人肠及肝经病变有关。若少腹冷痛牵引阴部，或阴囊坠胀，或阴囊收缩，其痛遇寒加剧，得热稍减，为寒滞肝脉，经脉拘急收缩而致。

若少腹胀痛，矢气则减，其痛时轻时重，时作时止，每因情忐变化而发，兼两胁胀痛，胸闷太息者，为肝气郁结，经气不利所致。

若右少腹疼痛、拒按，腹皮拘急，兼恶寒发热，恶心呕吐，为肠痈病，因湿热毒邪蕴结于肠，热壅血瘀，肉腐成痈。

6.腰痛

系指腰部正中，或腰部两侧或一侧疼痛，腰部上连背脊，下接尻尾，中为脊柱，故腰痛又称腰脊痛。腰为肾之府，足少阴经、足太阳经脉皆循行于腰，环绕腰部，约束诸经。腰痛的发生，因于内多以肾虚为主；因于外可由外邪侵袭，跌仆外伤，以及腰脊和有关经脉受损而引起。临床常见的腰痛，有外感风寒、寒湿、湿热、肾虚、瘀血五种。

(1) 太阳风寒腰痛：病人素无腰痛，突然腰痛拘急，伴有恶寒发热，头项强痛等症，属太阳风寒腰痛。为风寒之邪入侵太阳经，经脉阻滞，气叩运行不畅所致。

(2) 湿腰痛：腰部冷痛重着，腰中如带五千钱，如坐水中，遇寒冷阴雨天气加剧，属寒湿腰痛，乃困寒湿袭于腰部，痹阻经络，气血不杨所致；如腰冷痛连腹，绕如带状、称为肾着，为寒湿滞于带脉所致。

(3) 湿热腰痛：腰髋弛痛，痛处伴有热感、或肢节红肿等症，属湿热腰痛，因桯热侵袭腰部，阻遏经脉所致。

(4) 肾虚腰痛：病人腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉、卧则减轻，遇劳加重，反复发作，多属肾虚腰痛。腰为肾之外府，肾主骨生髓，肾精亏损，腰府失养故致腰痛，所以，无论肾精亏虚、肾气不足、肾阴虚、肾阳虚等都可致上述腰痛, 只不过是兼症有所不同。

(5) 瘀血腰痛：病人腰痛，疼痛突然，或有明显的闪挫跌仆外伤史，痛有定处，痛如针刺，日轻夜重，痛处拒按，活动明显受限，属瘀血腰痛。因瘀血阻滞经脉，气血运行不畅所致。

7.背痛

是指背部因某种原因引起疼痛的自觉症状，胸痹虽也常有背痛症状，但以胸痛为主，故不在此论之。背痛可分为以下两种情况：

(1) 风寒侵袭：背痛板滞，牵连颈项，项背强痛，肩胛不舒，或肩背重滞兼有恶寒，属风寒侵袭背痛。多因素体虚弱，风寒乘袭太阳经，经络闭阻，气血运行不畅所致。

(2) 气血凝滞：睡后背部酸痛，时觉麻木，起床活动后疼痛减轻，属气血凝滞背痛口多发于老年人或久病体弱者，气虚血少，运血无力，气滞血凝，经络失养，则背部酸痛。

8.四肢痛

四肢肌肉、关节、筋脉疼痛或酸软，谓之四肢痛。其原因有内外两端，外因多为风寒湿邪侵袭，或罹热蕴结；内因则与气血虚弱、肝肾亏虚、痰瘀阻络有关，临床应根据忧痛的性质及兼症守方面详加鉴别。

(1)风宽湿热痹阻经络：四肢疼痛因所受病邪的性质不同，而有心司的特点。如四肢关节游走牵痛者，为风邪阻络所致，因风性善行数变，故疼痛游走不定；四肢关节冷痛，痛处不移，痛势剧烈者，为寒邪阻络所致，因寒性收引凝滞，经络气血凝滞不通，则痛剧而固定不移；四肢关节酸楚疼痛，重若不移，或肌肤麻木不仁者，为湿邪阻络而致，因湿性粘腻重浊，易阻遏气机，故疼痛重着不移；关节红肿，尤以下肢关节肿胀，灼热疼痛者，为风琨郁而化热，或湿热蕴结闭阻经络所致，湿热下注，故多见下肢灼热而肿痛。

(2)痰瘀阻络：四肢疼痛日久不愈，反复发作，关节肿大、疼痛，麻木，甚至骨节僵硬变形，或关节周围紫暗，疼痛剧烈，痛处不移，难以屈伸者，此因四肢痛久不愈，经络气血为外邪壅滞，运行不利而变生瘀血痰浊，痰密交阻，气血失荣所致。如兼见关节红肿、发热、口渴者．为湿热夹瘀；如兼见关节冷痛，遇寒而剧者，为寒湿夹瘀夹痰。

(3)肝肾亏虚：四肢关节疼痛日久，筋骨弛缓或拘急酸痛，腰膝酸软，或足跟疼痛，久立或运动时加剧者，为肝肾亏虚，筋骨失养所致。

9.颈项痛

颈项痛是指颈项部位发生疼痛的自觉症状。古人常把颈项分为前后两部分，前部称颈，后部称项，因联系密切，故常相提并论，颈项痛亦与项部牵强板滞即项强常出现。颈项痛常见以下几种情况：

(1)风湿在表：颈项痛，伴有恶寒发热，汗出不解，头痛头重，一身尽痛，此为风湿在表颈项痛。

(2)风热夹痰：颈项痛，伴发热恶寒，咽痛口渴，颈侧结核累累，色白坚硬，或者红肿破溃，此为风热夹痰颈项痛。

(3)落枕：颈项左右一侧或双侧疼痛，转动时疼痛加剧，疼痛或向背部或向肩部放散，为落枕所致颈项痛。

10.肩痛

肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛称肩痛。肩后部疼痛往往连及胛背，称肩背痛；肩痛而影响上臂甚至肘部，称肩臂痛，肩痛常见以下几种情况：

(1)风寒肩痛：其临床特点是，病程较短，疼痛程度较轻，疼痛性质为钝痛或隐痛，不影响上肢的功能活动。疼痛范匣或局限于肩部，或疼痛牵掣肩脾，或波及前臂。肩部自觉发凉，得暖或抚摩则疼痛减轻，多为汗出当风或夜卧不慎，风寒外袭肩部，留于肌肤经络，气血为之凝涩不通，发为痹痛。

(2)痰湿肩痛：肩部及其周围筋肉疼痛剧烈，病程较长。常因疼痛剧烈而不敢活动，动则疼痛更甚，日久则造成肩关节活动障碍。肩部感觉寒凉，畏冷，得暖则疼痛暂时缓解，逾时则疼痛和寒凉感觉依旧。多因久卧寒湿之处．寒湿之邪渐入筋肉之间，久则湿聚为痰，则为痰湿聚于筋肉之间，故其疼痛明显且病程较长。

(3)瘀血肩痛：肩痛剧列，性质为刺痛。患者多有闪挫或外伤病史，且可伴有轻度肿胀。或虽元闪挫外伤病史，但肩痛经久不愈的，亦为瘀血肩痛。因于闪挫外伤而致瘀血阻滞于肩，或肩痛经久不愈，“久痛入络”，也常致瘀血阻滞，故而肩痛剧烈常为刺痛。

11.足痛

踝关节以下发生的疼痛，包括足心痛、足跟痛、足趾痛等都属足痛范围。常见表现有以下几种：

(1)肝肾亏损：一侧或两侧足跟疼痛，或足心痛，局部不红不肿，不耐久立、行走。伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，为肝肾亏损足痛。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，骨髓失养，故有疼痛。

(2)气虚血亏：足跟疼痛，皮不红肿，日间活动时痛减，入夜而疼痛加重。伴有神疲乏力，面色不华，自汗畏风，此为气虚血亏足痛。气血两虚，血虚不荣，故而疼痛。

(3)寒湿凝滞：足趾疼痛发凉，走路时下肢沉困无力，痛甚则跋行，肌肤冷而苍白或紫暗，此为寒湿凝滞足痛。寒澄相结，侵入经脉肌肤，气血凝滞不通，故见足痛。

(4)风湿痹阻：足部疼痛，遇阴雨寒冷加重，常兼四肢关节疼痛、肿胀，下肢困重，此为风湿痹阻足痛。风与湿合，浸淫肌肤，留滞经络而成足部痹痛。