中医问诊之问寒热

寒热，是疾病过程中十分常见的症状，也是问诊内容的重点之一。寒即怕冷，热即发热。根据病人怕冷的不同特点，寒又有恶寒、恶风与畏寒之分，凡病人有寒冷之感，虽加衣被，近火取暖而寒冷仍不解者，称为恶寒；若病人怕冷较轻微，遇风觉冷，无风而寒冷轻微，称为恶风，若病人怕冷，经加衣被或近火取暖后寒冷感觉即可消失，称为畏寒。发热既是指病人体温升高的客观体征，又包括病人主观感觉发热，但体温基本正常者，还包括病人全身或局部发热者，如五心烦热、骨蒸劳热等。

寒热症状产生的机理．主要取决于病邪的性质及机体盛衰情况。寒为阴邪，其性清冷，易伤阳气，当机体感受寒邪时，阴寒内盛，则见寒象。热为阳邪，其性炎热，易伤阴液，当机体感受热邪时，阳亢阴耗，则见发热。当各种原因导致的内伤杂病，导致机体阴阳失调时，也常见有寒热症状。阳亢可见有发热，阴盛可见有恶寒．阳气不足而阴偏盛，也可有畏寒，阴液不足而致阳气偏盛，则虚热内生。正如《素问·调经论》说：“则外寒，则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”

问寒热的要点，是间病人有无寒热的症状，以及是寒热并见，还是寒热独见，应进一步询问寒热出现的时间、特点、轻重、持续时间长短及其兼症等情况。寒热的临床表现常有以下四种情况，即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

（一）恶寒发热

恶寒发热是指恶寒与发热出现。它是外感表证的主要症状之一。恶寒发热的产生机理，是外感表证初起，外邪袭表，损伤卫阳，肌表失于温煦而恶寒；外邪束表，卫阳郁遏不得宣发，则郁而发热。所以，外感表证常常恶寒与发热并见。俗话说：“有一分寒热，便有一分表证”，即是此意。

表证恶寒发热的特点，一是恶寒与发热并见，二是其发热持续而不间断。由于感受外邪的性质不同，其寒热症状亦有轻重不同的表现，临床根据寒热的孰轻孰重及其兼症的不同，可以判断表证的性质。一般有以下三种类型：

1.恶寒重，发热轻

病人自觉恶寒明显，有轻度发热，兼有头身疼痛，无汗，脉浮紧等症，为表寒证。是外感寒邪所致。因寒为阴邪，束表伤阳，故恶寒明显。

2.发热重，恶寒轻

病人感觉发热较重，而有轻微怕冷，常兼口微渴，咽痛，微汗，脉浮数等症，为表热证。是外感风热所致。因风热为阳邪，易致阳盛，故发热重。

3.发热轻，恶风

病人发热较轻微，亦有遇风怕冷之感，多兼自汗，脉浮缓等症，为太阳中风证，亦称伤风表证。是外感风邪所致。因风性开泄，使玄府开张，故自汗恶风。

，表证寒热的轻重，不仅与病邪性质有关，而且与感邪的轻重和正气的盛衰也密切相关。一般而言，邪正俱盛者，恶寒与发热俱重；邪轻正衰者，恶寒与发热均较轻；邪盛正衰者，多为恶寒重而发热轻。，注意区分寒热的轻重程度，不仅有助于判断疾病的性质，还可以推测邪正之盛衰。

（二）但寒不热

但寒不热，是指病人只有怕冷的感觉，而无发热。它可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑，以及内伤虚证等，根据病人怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶寒、恶风、寒战、畏寒等。

1.恶寒

多为外感病初起，卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒，卫阳虽受阻但尚未集聚化热。可见外感病的初期是以恶寒为主，所以古人又说“有一分寒热，便有一分表证。”

2.恶风

多为外感风邪所致，风邪在表，卫分受损，故遇风有冷感而避之可缓。风性开泄，故有自汗，脉浮缓等，均为风邪伤表所致。

3.寒战

病人恶寒的伴有战栗，称为寒战，是恶寒之甚者，其病机病性与恶寒相同。

在外感病中，恶寒、恶风、寒战是恶寒轻重的三个不同等级，三者名称虽异，实质则同，皆属恶寒，只是轻重程度不同而已。恶风，当为外感轻证微恶寒之意；寒战，乃属恶寒之童者，故古人称“轻则恶风，霞则寒战”。

应该注意，外感病中恶风、恶寒，寒战症状独立存在的时间很短，很快就会出现发热的症状，成为寒热并见。了解这些，对于掌握外感疾病的规律和进程有一定的帮助。

4.畏寒

多见于里寒证。其产生原因，一是素体阳虚，肌表失于温煦而畏寒；二是脏腑之气内虚，寒邪乘虚直中于脏腑，阳气被伤，郁遏不能外达而畏寒。临床可见于以下两种情况：

(1) 久病体弱畏寒：兼见肢冷蜷卧，面色苍白，喜厚衣向火，或下利清谷，小便清长，舌淡胖，苔白，脉迟无力等，属于虚寒证。为久病阳气虚衰，失于温煦所致。

(2) 新病畏寒：可兼病处冷痛，疼痛较剧，或兼呕吐，肠鸣泄泻，肢冷不仁，舌淡苔白，脉沉迟或弦紧，属于实寒证。乃寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。

（三）但热不寒

但热不寒，是病人只觉发热而无怕冷感觉，多见于里热证。由丁热势轻重、时间长短及其变化规律不同，临床上有壮热、潮热、低热之分，发热的病机较为复杂，它是机体对病邪的一种全身性反应。长期发热，可以消耗正气，损害机体，严重者可以引起不良后果，外感病出现但热不寒的表现，是外邪入里的标志。

1.壮热

病人高热持续不退（体温在39℃以上），不恶寒但恶热，称为壮热。常兼面赤，大汗，烦渴饮冷，舌红，苔黄少津，脉洪大，壮热多起病急骤，为风寒之邪入里化热，或温热之邪内传于里，正盛邪实，里热炽盛，属典型的里实热证，例如伤寒阳明经证和温病气分证，即以壮热为主要持征。

2.潮热

病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮沙之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热，根据发热出现的时间、特点及病机，可分为以下三种情况：

(1) 阳明潮热：亦称日哺潮热。是以日哺之时（日哺为申时，即下午3～5时）发热或热势加剧为特点，热势较高，热退不净。伴有腹满硬痛，拒按，大便秘结，舌苔黄燥或焦黄，或有芒刺，脉象沉实，甚则谵语。是由于热邪蕴结阳明胃肠，燥屎内结所致。由于阳明经气旺于日哺之时，邪热内结阳明，每当H 哺之时，正邪交争而发热加剧，故此种潮热是辨阳明腑实证的重要依据，而名曰阳明潮热。

(2) 湿温潮热：见于温病中的湿温病。其特点是身热不扬，即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手，午后热甚，热退不净、常兼胸闷泛恶，头身困重、便溏不爽，苔黄腻，脉濡数等症。因湿性粘腻，湿遏热伏，热难透达于表，故身热不扬。又因午后属阴，湿为阴邪，当旺于阴分，故发热以午后为甚。

(3) 阴虚潮热：多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热，热势较低（一般体温不超过38℃), 或者自我感觉发热而体温并不高，并见五心烦热，甚或骨蒸发热，常兼两颧潮红，盗汗，舌红少津，少苔，脉细数。病由阴虚不能制阳，虚阳外浮而发热，又因午后及夜间本当阴气渐盛，但阴虚不能制阳，故午后或夜间热盛。阴虚潮热多见于慢性衰弱性疾病，如肺痨病、虚劳病等。

3.低热

病人发热不高（体温在38℃以下），或自觉发热而体温正常者，均为低热。根据病程的新久，低热可分以为下两种：

(1) 新病低热：骤然起病，发热轻微。多见于外感风热、燥热或风湿热痹初期，受邪较轻微，或机体抗邪能力较弱，故而起病虽急，但发热不重。

(2) 长朔低热：发热时间长，而热势始终不高，称为长期低热。临床又分为以下几种：

①阴虚发热：见阴虚潮热。

②气虚发热：长期低热，或时低时高，起伏变化，遇劳则甚，兼见神疲乏力，少气懒言，自汗，面色晄白，食少便溏，舌淡，脉细弱等症，称为气虚发热。

气虚发热的埋论，来葆于李东垣的《脾胃论》，其病机较为复杂，且争议较大，以下几种说法可资参考：

脾胃气虚，阴火上冲：脾胃气虚，谷气下流，蕴为湿热，促使下焦阴火即少阴之火上冲而发热。

气虚外感，正邪柜搏：素体气虚，卫外失固，感受外邪，正邪相搏而致发热。

脾胃气虚，营血亏虚：脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱，运化失司，不能生养营血，血虚而引起发热。

阳损及阴，阴虚生热：素体阳虚，脾土失温，生化失常，阴液生化不足致阴虚，阴虚生内热则发热。

③小儿夏季热：亦称疰夏。在炎夏季节，小儿长期低热不已，亦可出现高热，兼见烦躁，口渴，无汗，多尿等症，至秋凉时不治自愈，好发于体弱儿童。多因小儿气阴不足，不能适应夏季炎热气候所致。

④温病后期低热：表现为身发低热，手足心热甚于手足背，兼见口干舌燥，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。是温病后期，病邪虽去，阴津耗损尚未恢复所致。

⑤淤血发热：常见于午后或夜间发热，或自觉身体某一局部发热，兼见口干，但欲漱水不欲咽，舌质青紫或有瘀斑，脉涩而迟缓等。血本属阴，瘀血乃病在阴分，故发热多见于午后或夜间。

（四） 寒热往来

病人恶寒与发热交替发作，谓之寒热往来，它是半表半里证的重要特征，外邪入侵，邪气停留于半表半里之间，邪正分争，互为进退，正衰邪进则寒，正盛邪退则热。根据寒热出现的时间和规律，临床常有下述三种情况：

1.寒热往来无定时

即恶寒与发热交替发作，无一定时间规律，并伴有口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，不欲，脉弦等症，此为《伤寒论》的少阳证。少阳为半表半里之间，邪正相争，时有进退，故为寒热往来无定时。

2. 寒热往来有定时

多为寒战与壮热交替发作，有明显的时间规律性，一日一发或二三日一发，多为疟疾病，常兼有头痛欲裂，口渴引饮，并且先寒战后发热，继而大汗，汗后热退如常人，反复发作，经久不愈。此为疟邪入侵人体，伏于半表半里的膜原部位，因而出现寒热交替发作。

3.经期寒热往来

妇女月经期间，出现寒热往来，经水时来时断，伴有胸胁满闷或神志异常，此为《伤寒论》的热入血室证。由于经期感受外邪，邪热乘虚内陷血室，血热互结，影响了少阳三焦气机的正常运转，故见寒热往来。