高血压会携带三炸弹 顽固性高血压要找主谋
老矣，血管亦老 马大爷的高血压故事
随着岁月的流逝，血管逐渐老去，失去青春的光彩。马大爷，一个钟爱麻将的老者，近期因心慌而不能赴约与麻友们欢聚。在家自行服用降压药物后，胸闷症状并未缓解，反而加重。马大爷只好就医，结果血压读数惊人：收缩压高达170毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱。究竟是何并发症让马大爷如此困扰？
高血压，这个在老年人中常见的疾病，如同隐形的杀手，悄无声息地潜伏在老年人的生活中。据数据显示，美国老年人的高血压患病率接近半数，而在我国，这一数字也达到了三至四成。老年人高血压的患病率明显高于成年人，且女性患者多于男性。
老年高血压的并发症特点尤为显著。心血管事件的发生率居高不下。老年人因大动脉弹性降低，常常出现单纯收缩期高血压，而舒张压可能保持不变或下降。这其中，脉压增大是一个重要特征，它预示着动脉损害的程度。脉压增大不仅影响动脉和内皮功能，更是心血管事件的主要诱因。
老年高血压患者的并发症多种多样。除了与高血压直接相关的心衰、肾衰等，还有与动脉粥样硬化有关的冠心病、脑卒中等。令人担忧的是，老年人在出现这些严重并发症之前，往往毫无察觉，这使得高血压被称为“隐性杀手”。
老年高血压患者的致残致死率也明显高于成年人。从死因来看，西方国家主要是心衰，其次是脑卒中；而在我国，脑卒中的比例最高。每年因脑卒中导致的残疾中，大部分是老年人。
针对这些并发症，药物治疗是重要手段。在临床上，一线用药如利尿剂主要用于轻、中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭的患者。β-受体阻滞剂则适用于轻、中度高血压，尤其是在静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛的情况。
高血压治疗指南
一、药物治疗建议
当面对高血压的挑战时，药物治疗是常用的策略。让我们深入了解几种常用的药物及其使用建议。
1. β-受体阻滞剂
此类药物如美托洛尔和阿替洛尔，每日1至2次，每次25至50毫克。它们对于心衰、心率失常、心梗及稳定型心绞痛具有显著效果。但请注意，低血压、心动过缓、传导阻滞及哮喘患者应禁用。
2. 钙通道阻滞剂
适用于各种程度的高血压，特别是在老年高血压或合并稳定型心绞痛的情况下。推荐使用长效制剂，如菲洛地平缓释片、硝苯地平缓释片或尼群地平普通片。但请慎用硝苯地平速效胶囊。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
主要用于高血压合并糖尿病、心脏功能不全或肾脏损伤的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭者禁用。推荐药物如卡托普利和依那普利。
4. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
如氯沙坦和缬沙坦，主要用于ACEI治疗后出现干咳的患者。
二、顽固性高血压的深探
面对顽固性的高血压，患者应加强自我管理和教育，与医生紧密合作，坚持终生治疗、长期预防、防治结合。这种高血压的病因复杂多样，可能涉及多种因素。
1. 假性顽固性高血压
在老年人中较为常见，特别是广泛动脉粥样硬化和钙化的人群。测量肱动脉血压时，可能需要更高的袖带压力来阻断血流，导致测得的血压读数高于实际血压。
2. 白大衣高血压
常见于老年患者中，患者在诊室的血压升高，但在家自测或采用24小时动态血压监测时，血压却是正常的。
3. 患者依从性不佳
这是最常见的原因。患者可能对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑，对高血压及其危害认识不足，或者存在难以启齿的问题，如性欲减退和阳痿等，导致不能坚持服药。
4. 医生指导不当
部分医生在指导患者服药时存在不足，如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物或进行联合治疗等。
理解并遵循这些建议，将有助于您更好地管理高血压，与医生共同制定最有效的治疗策略。在高血压治疗的复杂性时，我们不得不关注那些伴随因素，它们常常使血压控制变得困难。肥胖，作为其中的一个重要因素，经常与胰岛素抵抗和高胰岛素血症相伴出现。这种情境下的降压治疗往往效果欠佳，而减轻体重则被视为降压的助力。对于这类患者，降压药的选择显得尤为重要。ACEI、ARB以及CCB等药物可针对特定情况进行选择。考虑到肥胖者的特点，脂溶性药物如美托洛尔和雷米普利也被推荐。对于那些同时患有糖尿病的患者，加入胰岛素增敏剂会收到更好的效果。
除此之外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压之间的紧密联系也引起了研究者的关注。约有30%的高血压患者可能伴有此症，而这一比例在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中更是高达45%-48%。这一综合征通过多种机制导致血压升高，对于顽固性的高血压患者应考虑到此病的可能性，特别是对于肥胖且习惯打鼾的患者，应进行睡眠呼吸监测。
再来看继发性高血压，它在顽固性高血压病例中占比约为10%-30%。其中，原发性醛固酮增多症约占顽固性高血压的5%，而在原醛患者中，有30%表现为顽固性高血压。对于这部分患者，采用醛固酮/肾素比值筛选是有效的诊断方法。肾动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄也不容忽视，尤其是老年人和平时血压控制较好的患者突然出现顽固性高血压时，应考虑此可能。进一步的检查如肾动脉多普勒和肾动脉造影有助于明确诊断。当肾动脉狭窄超过75%时，介入治疗成为首选。
老年人中的低肾素型高血压也不少见，常提示钠离子潴留过多，这部分患者对一般降压治疗反应较差。盐敏感性高血压患者的治疗可考虑使用利尿剂等，而合并糖尿病时，吲哒帕胺是一个不错的选择，同时需要低钠饮食。
顽固性高血压是一种常见且严重的疾病状态，其在高血压人群中的患病率约为3%-29%，而在专科就诊的患者中可能高达25%-30%。这种高血压增加了多种并发症的风险，如心肌梗死、脑卒中、心衰和肾衰等。诊断标准明确规定了哪些患者可被诊断为顽固性高血压。除了上述的各种伴随因素外，长期吸烟、容量负荷过重、某些药物的干扰或直接升压作用、嗜酒、慢性疼痛、焦虑以及脑器质性疾病等也是影响血压控制的重要因素。每一个因素都可能与高血压的复杂性紧密相连，在治疗过程中需要全面考虑并采取相应的治疗措施。
面对这样一个复杂的疾病状态，我们需要深入理解其背后的机制并采取个性化的治疗方案。每一个高血压患者都是独特的，他们的病情可能受到多种因素的影响。作为医疗工作者，我们需要细致入微地了解每一个患者的情况，制定出最适合他们的治疗方案。作为患者，也需要积极配合治疗，改变不良的生活习惯，共同面对这个挑战。顽固性高血压：联合治疗与心理因素的双重挑战
当我们谈及高血压，很多人可能会想到那些常见的症状：头痛、头晕、心悸。但对于那些被诊断为“顽固性高血压”的患者来说，单纯的药物治疗往往难以达到理想的降压效果。他们面临的，是一场与疾病和心理因素的双重挑战。
动态血压监测是顽固性高血压诊断的关键。它有助于我们区分白大衣高血压和真正的顽固性高血压，更能准确地揭示患者的实际病情。深入的分析、细致的病史调查、先进的检查技术以及实验室诊断，都是找出那些隐蔽的、复杂的原因的关键。
医师的专业技能在此起到了至关重要的作用。正确的血压测量法、对各种降压药的深入了解、合理的药物搭配，都是成功治疗的基础。而足够的药物用量与疗程，更是不可忽视。不要轻易地下“顽固性高血压”的结论，因为这背后可能有更深层的原因。
患者的健康教育同样重要。提高患者的服药顺从性，让他们了解疾病的知识，明白坚持治疗的重要性，是每一位医师的责任。
除了药物治疗，联合治疗的重要性不容忽视。对于某些老年患者，可能需要三种、四种甚至五种药物的联合使用。选择联合治疗方案时，个体化治疗是关键。每种患者的情况都是独特的，需要针对性的治疗方案。
但治疗高血压，不仅仅是药物和医疗技术的战斗。心理因素在其中起到了重要的作用。像易女士的例子，生活的压力、情绪的波动、甚至减肥药的副作用，都可能导致血压的升高。心理因素与高血压之间的关系不容忽视。长期的紧张、焦虑、抑郁等情绪，都可能对血压造成影响。
当我们面对顽固性的高血压时，不仅要重视药物治疗和联合治疗，还要关注患者的心理状态。排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，重新审视治疗方案，改善病人的依从性，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。因为，这不仅仅是一场身体的战斗，更是心与心的交流。在原发性高血压的背后原因时，我们了解到它与交感神经活性亢进之间的紧密联系。这一现象源于心理应激引发的情绪变化，这些变化通过大脑边缘系统、下丘脑的传导，使植物神经功能发生显著波动，从而导致交感神经系统活性亢进，小动脉收缩，最终引发血压上升。
像易女士这样的患者，其实只要明确高血压与心理因素的关联，减轻心理压力，就能在一定程度上缓解高血压症状。更为根本的解决方法在于消除产生不良情绪的原因，增强个体应对生活事件的心理承受能力。
心理放松，简单却功效显著，是控制血压的一大助力。对于高血压患者而言，过度的心理压力可能导致血压持续不稳定，而心理疗法则能让心情得以放松，进而帮助控制血压。以谢老伯为例，他曾因沉迷于麻将，情绪波动大，导致血压失控。但后来他采用了一种简单的心理放松法：晚上睡前冥想，调整呼吸，使浊气下行至丹田，再缓缓呼出。配合药物治疗和日常活动如搓手、按摩面部、拍打四肢等，他的血压最终得到了有效控制。
值得一提的是，音乐也是一种不花钱的“降压药”。意大利佛罗伦萨大学的研究人员对此进行了实证研究。他们发现，每天听30分钟节奏均匀的古典音乐、凯尔特音乐或印度音乐的高血压患者，其收缩压（高压）明显下降，效果远胜于未听音乐的患者。音乐的魔力在于它能平复病痛和紧张情绪，对血压产生显著影响。
对于高血压患者而言，除了药物治疗外，心理调节同样重要。心理放松和音乐疗法都是有效的辅助手段。在日常生活中，我们可以尝试多种方法放松自己，如冥想、深呼吸、瑜伽等，同时享受音乐带来的心灵抚慰。这样，我们就能在应对高血压的过程中更加从容，重拾健康的生活状态。