巨大胎儿的治疗

治疗妊娠期糖尿病合并巨大胎儿的策略

在妊娠期间，对胎儿体重的积极控制是预防巨大胎儿发生的关键。对于那些有巨大胎儿史、产程延长或胎头下降受阻的孕妇，我们高度警惕巨大胎儿的可能性。我们进行孕期常规检查，并结合宫底高度、腹围测量以及四步检查法，参考超声检查胎儿径线来准确估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。

当估计胎儿偏大，有巨大胎儿的可能或既往有巨大胎儿病史的孕妇，我们在妊娠晚期尤其重视对妊娠期糖尿病者的血糖控制。必要时，我们会进行治疗以控制胎儿的体重增长。无论是否患有妊娠期糖尿病，我们都会为孕妇提供营养咨询，合理调节膳食结构。建议孕妇每天摄入的总能量在8790～9210kj（2100～2200kcal）之间，适当降低脂肪的摄入量。适当的运动也被认为可以降低巨大胎儿的发病率。

关于分娩方式的选择，虽然巨大胎儿易发生头位，其剖宫产率较高，但并非所有巨大胎儿都需要选择性剖宫产手术。对于非糖尿病的孕妇，选择性剖宫产并不合理；但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇，可以考虑选择性剖宫产。具体来说，当妊娠期糖尿病的胎儿估计体重＞4250g时，或对于非糖尿病胎儿估计体重＞4500g的孕妇，我们可以考虑进行选择性剖宫产术。

对于阴道分娩的处理，如果估计胎儿体重在4500g以上，我们不建议阴道分娩。如果胎儿体重在0g至4500g之间，且产妇有自然分娩的意愿，我们可以进行阴道试产。但在此过程中，我们需要仔细观察产程，防止宫缩乏力、头盆不称等异常情况。如果出现头盆不称或产程延长，我们可以放宽剖宫产指征。

由于产程进展缓慢，可能会出现继发性宫缩乏力，这可能导致产后出血。巨大胎儿经阴道分娩容易导致产道损伤，使产后出血的发病率升高。我们必须仔细观察出血情况，防止产后出血的发生。

对于肩难产的处理，当胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，我们称之为肩难产。当出现某些情况如巨大胎儿、B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm等，都可能提示肩难产的可能。一旦诊断为肩难产，我们必须迅速采取措施，包括一般处理、牵引、导尿、会阴侧切等。在处理过程中，保持镇定，避免使用暴力。发出紧急求援信号，通知上级医师、医师、儿科医师到场协助处理。在处理分娩过程中肩难产的多种情形时，医生们展现了他们的专业技巧和丰富策略。每一种方法都是经过实践验证，为确保母婴安全而精心设计的。

（2）屈大腿法（merobert法）：此法要求产妇将双腿极度屈曲，以贴近腹部。医生的双手抱膝动作和产妇的体位改变相结合，可以有效调整骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直。通过这样的调整，骶骨位置相对后移，骶尾关节宽松，从而有助于前肩的自然松解。在此之后，适当的力量向下牵引胎头，胎儿的前肩便能顺利娩出。

（3）压前肩法：在此法中，助手在耻骨联合上方找到胎儿的前肩部位，并向后下加压。与此助产者牵引胎儿。两者相互配合，持续加压与牵引，使胎儿的前肩得以顺利娩出。这个过程需要精确的控制力，避免使用暴力。

（4）旋肩法：当后肩入盆时，医生运用专业手法将后肩向侧上方旋转。这种旋转操作需要医生的精细控制，配合胎头的同向旋转，使后肩顺利移至前肩的位置。这种方法被称为wood手法。但请注意，该方法会增加肩关节的径线。

（5）四肢手法：这是一种通过改变产妇体位来处理肩难产的方法。在产妇手和膝部着地的姿势下，83%的肩难产可以得到成功处理。通过改变体位，利用胎儿的重力作用，解除前肩的嵌顿。手膝体位扩大了骨盆的径线，有利于胎儿的娩出。

（6）牵引后臂法：医生从阴道内握住胎儿的后上肢，沿胸前滑出，娩出后肩及后上肩。之后将胎肩旋转至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后便可娩出胎儿。

对于胎儿的处理，对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时可进行羊膜腔穿刺抽羊水检查，并在羊膜腔内注射地塞米松以促进胎肺成熟。一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。对于巨大胎儿，出生后需防止低血糖，早期喂奶，出现低血糖症状时应及时输注葡萄糖。对于低血钙者，可给予葡萄糖酸钙和葡萄糖的混合液静脉滴注，随后改为口服。高胆红素血症者可用光疗进行治疗。

整个过程中，医生的专业技巧和精准判断至关重要，以确保母婴的安全。