胆结石治疗：胆结石的手术疗法

胆结石治疗

　　(一)胆结石的非手术疗法

　　溶石疗法(口服胆酸等药物溶石) 接触溶石(经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石) 体外冲击波震波碎石(ESWL) 体内接触碎石(经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石) 经内镜微创手术取石碎石 中医药溶石碎石促排石

　　(二)胆结石的手术疗法

　　传统开腹手术切除胆囊取石 开腹探查胆管取石 腹腔镜微小切口切除胆囊 腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石作胆囊切除术治疗效果良好。由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管绝对探查指征：①胆总管内扪及结石;②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石;胆总管扩张，直径超过12mm但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史;②胆囊内为小结石;③胆囊呈慢性萎缩性改变;④有慢性复发性胰腺炎病史。

　　(三) 溶石治疗

　　形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等并可刺激结肠引起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下;②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石;③胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊;④病人的肝脏功能正常;⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月溶解结石的有效率一般为 30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外一些新的药物，如Rowachol，甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石取得一定的疗效。

　　(四) 体外震波碎石

　　1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症(extracorporeal shock wave-lithotripsy简称ESWL)。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区声压为9×107PZ。一般采用 1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。

　　用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石口服胆囊造影显示为阴性结石，结石直径在12～15mm者不超过3枚，直径在15～20mm者仅 1枚并要求有一个正常的胆囊收缩功能。上海医科大学附属中山医院自1988年1月起已应用EDAP-LT 01型震波碎石机治疗687例胆囊结石病例，结石粉碎率为98%一震波治疗后1、2、34和6个月胆囊结石的消失率分别为27%、33%、40%45%和50%。治疗后的副作用轻微，如右上腹隐痛不适(45%)胆绞痛(16%)和乏力等，未发现肝、胆胰和胃肠道等脏器损害的并发症。

　　为提高结石粉碎后的消失率在震波前后服用熊去氧胆酸(UDCA)8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。

　　(五)中医治疗

　　中医学认为胆结石其形成与胆肝相关，胆依附于肝，胆与肝气的运行和脾胃吸收食物精华，有排泄浊物功能。由于饮食不节，或暴饮暴食，损伤脾胃、脾失健运，水湿不化，积湿成痰，痰混内生，阻碍气机，气机郁滞胆汁疏泄失常，郁久化热化火，痰湿生热，湿热与痰互结，痰热互结湿热蕴结石久成胆结石。另外，平时过食肥甘厚味，或饮酒过度，或过食辛辣，使中焦湿热内生，土反侮木，湿热薰蒸于肝胆，肝胆失于疏泄，胆汁郁积被湿热蕴蒸也会形成胆结石。 专家建议 胆结石治疗采用纯中药胆石化瘀方治疗，苗医治疗胆结石讲究辨证施治，而且集治疗和调理为一体，能够标本兼治。胆石化瘀方作为治疗胆结石的水煎良方，结合苗医、中医独特配药，其以水煎内服，使药物有效成分很好的溶解在汤药里，通过药物充分吸收，服用之后能够快速消除炎症，腹痛腹胀、呕吐及恶心等症状得以解除，最终溶石排石。

　　治疗原则

　　对于无症状性胆囊结石，可以随诊和观察，但对于合并以下情况的患者，需要门诊就诊：

　　1、 充满型胆囊结石

　　2、瓷性胆囊

　　3、 合并糖尿病

　　4、胆囊结石大于2.5cm

　　5、萎缩胆囊

　　6、有胆道疾病家族史

　　7、合并胆囊息肉

　　对于有症状的胆囊结石患者，建议门诊就诊，在医生的指导下决定是否需要手术治疗。