精神疾病治疗

有一次和中南大学湘雅二医院精神卫生研究所的刘铁桥教授共同参加某专科医院教学病例查房讨论，刘教授说到他主张的诊断精神疾病SSDD步骤，即症状（symptoms）、综合征（syndrome）、诊断（diagnosis）和鉴别诊断（differential diagnosis）。当时，我除了有“英雄所见略同”的感慨，也觉得我们师兄弟间在这个问题上的“不谋而合”大概有师承关系，因为我俩的确师出同门。不过，我也表述了我的不同意见，我的诊断步骤比他多一个S，即SSSDD，其中的第三个S是亚综合征性表现（subsyndromal manifestation）。因为这样的诊断步骤能够保证最大限度识别、描述、记录患者的全部临床表现，并作为规划治疗方案提供尽可能全面的信息。

 

先说诊断程序的第一个步骤，确认症状，即第一个S——symptoms。确认症状包括两重含义，一是确认患者患病后的外在表现，二是确认患者与其外在表现相对应的内心体验。关注外在表现与内心体验之间关系是确认症状这一步骤的关键，绝不可偏废其一或厚此薄彼。

 

患者患病后的外在表现，既包括来自除外患者本人的家人、朋友、同学、同事在病史介绍中所描述的患者的言行举止、笑貌愁颜等现象，也包括医生护士等专业工作人员所观察到的嘻笑怒骂、多言寡语、躁动缄默等表现。对于病史介绍者观察到的患者的外在表现，医生除了要了解、记录其表现形式、内容之外，还应重视了解相应的诱发因素、伴随现象、导致的后果以及在现病史的时间序列（如起病早期、中期抑或就诊前不久），以便医生在与患者晤谈（interview）或曰精神状态检查（mental status examination，MSE）时了解其相应的内心体验（参见本公众号文章《温故 | 精神科医生如何采集有效的现病史》有关内容）。同样，对于医护人员观察到的患者异常言行等外在表现也需要了解和记录其诱发因素、伴随现象等，以便在与患者的晤谈中有的放矢。

确认症状的第二步便是通过与患者面对面的晤谈来了解患者的内心体验。这项工作实际上也包含了两部分，一是要了解已知的病人外在表现背后的感受或认知、情绪体验以及动机等内部心理活动，二是要了解已知的病人外在表现之外的其他心理活动如日常独处时所从事活动的内心体验和自我评价，如学习工作效率、人际关系方面的痛苦等。举例来说，对一个对父母有严重攻击行为的精神障碍患者，既要了解诱发其攻击行为的原因及其对诱因的认知（既可能是家人的指责，也可能受替身妄想影响对攻击对象的误判）、情绪（既可能是委屈，也可能是受愚弄的愤怒）和其攻击行为要达到的目的（既可能是发泄情绪，也可能是阻吓或控制对方）等，也要了解其在日常生活中对父母身份和行为的认知、态度和生活中的关系，以及不与父母发生交集时的状态和体验。

当然，如果是一个能够全程描述自己病史的患者，医生对其外在表现和内心体验的了解可以同步进行。这既是收集病史的过程，也是对其观察、与其晤谈的过程。如患者描述自己出现某些行为时，患者当时的认知怎样、情绪如何、行为动机是什么，就是医生要了解的内在心理活动。

 

通过以上的工作，精神科医生应该能够比较全面地了解患者的症状了。只是，确认症状的步骤尚未完成。确认症状的最后一个环节则是了解患者病史中本该出现但却未得到反映的症状。例如，少年期起病的抑郁患者有不少是双相障碍特别是双相II型障碍的患者，但家人或患者本人在病史中往往缺乏反映躁狂或轻躁狂发作表现的信息。此时，医生就应该从不同侧面、以不同方式来了解患者整个病程中是否有过被忽略、遗漏了的典型或非典型躁狂或轻躁狂表现和内心体验。同样，有些儿童少年期起病的患焦虑障碍如社交恐惧症（社交焦虑障碍，social anxiety disorder）的患者，同时可能存某些其他类型的焦虑障碍如特定的恐惧症（specific phobia）表现，若非医生主动询问了解，患者可能不会主动诉述、反映这些信息

在完成上述确认症状的工作之后，精神科医生诊断精神疾病的第一个步骤或曰第一个S，就算完成了。

 

诊断程序的第二个步骤，就是归纳综合征，即第二个S——syndrome。归纳综合征是以前述确认症状为基础的。在经过第一步确认症状的工作获得了患者精神异常尽可能详尽准确的外在表现和内心体验之后，精神科医生需要做的便是梳理所获得的症状信息，将这些症状归纳为某一种或几种临床综合征。按照现代精神病学的诊断分类和标准，构成符合“症状标准”的临床症状群（symptom cluster），即构成了相应的综合征。当前国内医生较常用的诊断体系包括美国精神科学会（American Psychiatric Associatiin，APA）拟定的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistic Manul of Mental Disorders，DSM；当前为第五版，即DSM-5）和世界卫生组织（WHO）拟定的《国际疾病分类》（International Classfication of Disease，ICD；目前为第11版，即ICD-11）以及其中的诊断标准。如果患者当前或以往曾经有过符合诊断标准中“症状标准”的某种精神障碍的临床表现，尤其是横断面表现，就可以认定当前存在或既往曾经有过这种综合征。在随后的诊断分析和鉴别诊断中，再确定该综合征的诊断价值和意义。

 

诊断程序的第三个步骤即第三个“S”，就是前文曾提到过的归纳亚综合征性表现（subsyndromal manifestation或subsyndrome）。与综合征相比，亚综合征是病情达不到综合征那样的严重程度或症状组合达不到综合征那样的完整程度。也就是说，它的横断面表现就像拼图游戏一样，拼不出完整图像，而不符合综合征的“症状标准”。这样的亚综合征也来自对第一个步骤获得的症状的梳理，既包括当前存在的亚综合征，也包括既往曾经有过的亚综合征。只是，纳入亚综合征的症状已经不包括前述综合征已有的症状。之所以要将归纳亚综合征作为诊断步骤之一，我认为有两重意义。第一重意义在于诊断意义，即这些亚综合构成了整个患者疾病表现的某个侧面，在未来有可能发展到符合综合征诊断标准的程度。第二重意义则关系到后面要谈到的治疗方案的筹划和选择。

 

诊断程序的第四个步骤是做出临床诊断，即第一个D——diagnosis。此处的诊断是指在符合症状诊断标准的临床综合征中，排列出符合全部诊断标准的疾病单元（disorder entity）或诊断单元（diagnotic entity）。如果患者有不止一个符合诊断标准的疾病单元，就要按照诊断逻辑排序，即哪个是第一诊断，哪个是第二诊断乃至第三诊断。

我自己的诊断逻辑以前一直受传统教科书观念的影响，偏向于一元化诊断。但随着见识了更多的复杂、疑难病例，特别是受DSM-IV多轴诊断理念的影响，我现在倾向于多元诊断的原则。因为临床诊断最重要的目的是为治疗服务的，有诊断才可能有治疗的合理性。另外，精神疾病作为一类病因至今未明的异常现象存在多年，对患者症状的条分缕析显然有助于更合理的诊断分类乃至病因探索。在以多元诊断为准则的前提下，诊断排序对于描述患者各诊断重要性差别和拟订治疗的优先顺序或轻重缓急有指导作用。

我在诊断排序上遵循如下两条原则：第一条原则是权衡患者的疾病或障碍对其生命安全威胁大小和对其健康损害程度轻重，威胁大、损害重的疾病或障碍的诊断排序高于威胁小、损害轻者。显然，有自杀行为的抑郁发作诊断排序高于强迫症，强迫症又高于广泛性焦虑。诊断排序的第二条原则是评估患者不同诊断所代表疾病或障碍对其社会功能损害程度的轻重，对社会功能影响大者排序高于影响小者。如青少年的典型社交恐惧症的诊断排序高于抽动障碍。

 

在遵循以上两条诊断排序原则的前提下，我认为还需要适当兼顾以下三方面的问题：一，原发的发育障碍与后续的精神障碍并存时，若构成患者后序疾病诊断基础的发育性障碍诊断与其后续的障碍并存，两者造成的功能损害难分伯仲时，则发育性障碍的诊断排序高于其后续的障碍。如轻中度精神发育迟滞伴有符合诊断标准的广泛性焦虑，精神发育迟滞的诊断排序高于广泛性焦虑。再如对于青少年和成人阿斯伯格综合征伴有强迫症的患者，其阿斯伯格综合征诊断排序高于强迫症。但是，若后续的精神障碍对其生命安全威胁大于发育性障碍、对其健康损害程度重于发育性障碍或对其功能损害大于发育性障碍时，患者后续的精神障碍诊断排序高于其发育性障碍，如阿斯伯格综合征患者伴有精神病性症状的抑郁发作，抑郁发作的诊断排序高于阿斯伯格综合征。二，诊断排序还应考虑时间顺序问题，即在病史中明确显示某种精神障碍的起病时间、符合诊断标准的时间远远早于其他后续出现的精神障碍，这种精神障碍的诊断排序要高于其他精神障碍。三，器质性与非器质性精神障碍并存时，器质性精神障碍的诊断排序应高于非器质性精神障碍。例如，阿尔茨海默病患者在起病初期可能伴发符合诊断标准的抑郁发作，在此种情况下，阿尔茨海默病的诊断排序应高于其抑郁发作。

 

在做出符合诊断单元标准的疾病诊断之后，并不是第四步的结束。因为许多患者除了有符合诊断标准的疾病或障碍之外，还往往会有达不到诊断标准的亚综合征表现以及零散的甚至是孤立的非特异性症状。对于这些客观存在的临床表现，按照现行的临床实践，是不能列入临床诊断的。然而，这些临床表现仍然构成了患者疾病现象的一部分，而且也造成患者的精神痛苦，并影响其社会功能和生活质量。因此，我的做法是在病历和首次病程记录中加以记录，以示对这些临床现象的关注，并将之作为制订治疗计划和方案需要考虑的问题。

 

诊断程序的第五个步骤，也是最后一个步骤或最后的D，是鉴别诊断（differertial diagnosis）。就具体的精神障碍的鉴别诊断而言，无论是精神病学教科书，还是现行的操作性诊断标准，都有较为详尽具体的介绍，不拟赘述。不过，鉴别诊断的总体原则仍然是先做症状鉴别，继之做综合征鉴别、亚综合征鉴别，最后是诊断鉴别。我之所以认为症状鉴别优先于综合征等，盖因症状相当于综合征这栋建筑的基础构件，如果基础构件出错，一栋建筑的牢固性、可靠性也就很难保证。

 

对于初学者，为了尽可能准确地记录症状、综合征和亚综合征及诊断，可以考虑在实施这几个步骤时各拉一份相应的清单，以避免在后续的诊断、治疗、复诊工作中有遗漏。

 

最后，在本文的末尾，我想阐述一些我基于前述诊断理念之上的治疗精神疾病的认识和做法。

 

近些年来，我逐渐认识到，精神科医生若能科学、合理地掌握现代精神病学积累起来的治疗学知识体系，在治疗精神疾病的工作中，是可能做得到让患者得到较为理想疗效的程度的。在这个方面，我有一个可以用“殊途同归”这个成语来反映的认知，即现有的包括药物、物理、心理、康复治疗在内的所有治疗策略和方法，若运用得当，都可能使患者病情改善，且这些策略和方法之间还有肯定的互补作用，有助于精神科医生追求治愈患者的目的。

在我的个人临床实践中，我认为精神疾病的治疗也应该遵循合理的逻辑和规律的。我把它概括为DSSS这四个英文首字母代表的英文词汇，即诊断（giagnosis/diagnoses）、综合征（syndromes）、亚综合征（subsyndromes）和症状（symptoms），并按照这个顺序筹划、拟订治疗方案。

 

第一步的治疗诊断，是指设计出治疗某具体患者所有诊断单元（diagnostic entities）的治疗方案，并予以实施。如一个患双相障碍抑郁发作和强迫症两种精神科共病的患者，就按照其诊断排序分别拟订治疗方案。治疗双相障碍抑郁发作，选择足量的心境稳定剂为基础治疗药物，同时联用一种有效的抗抑郁药物治疗，以尽快改善其抑郁发作的症状。若这一治疗方案涵盖了其共病的强迫症及相应所有症状，就不需要另行增加治疗药物。若未能涵盖强迫症的所有症状，就增加相应的治疗药物。如强迫症患者往往有显著的焦虑症状和体验，是前面治疗方案未能涵盖和解决的，就再联用足量的抗焦虑药物，以期尽早减轻和消除患者的焦虑症状，有利于患者的病情在治疗初期就能够有所改善。这个治疗“诊断”的策略就使患者最主要、最突出的问题有了解决方案。

 

第二步是治疗未能列入诊断的临床综合征（syndrome）。在大多数情况下，符合诊断标准的临床综合征也符合疾病单元的诊断标准。但是，也确实有一些病例的综合征的病程（course）或病期（duration）或发作期（episode）达不到相应的标准，也就不能构成相应的临床诊断。例如，有些青少年双相障碍患者，在病程中有典型的心境恶劣（dysthymia）表现，但病程往往没有达到诊断标准要求的一年或二年以上，也就不能做出心境恶劣障碍（dysthymic disorder）的诊断。若此时对这样的患者进行治疗，除了需要采取治疗双相障碍的治疗措施之外，还需要拟订针对心境恶劣障碍的治疗方案。

 

第三步是治疗“亚综合征”（subsyndrome）。对于在诊断过程中确定的亚综合征，原则上按照综合征的治疗方针拟订制疗方案。若前述治疗诊断单元的治疗已经涵盖了亚综合征，则不必另行拟订针对亚综合征的治疗方案。例如，前述双相障碍抑郁发作共病强迫症的患者，若存在亚综合征程度的社交恐惧症表现，原来拟订的治疗强迫症的药物治疗方案便基本涵盖了社会恐惧症的治疗，不必另行为治疗亚综合征水平的社交恐惧症而增加治疗。反之，若前述治疗诊断单元的治疗方案未能涵盖对亚综合征的治疗，则应设定专门的治疗方案。还是以双相障碍共病强迫症患者为例，若患者共病单纯性抽动障碍，则因原来的治疗方案中没有对抽动障碍的特定治疗，就应增加相应的治疗药物如多巴胺D2受体拮抗剂。

 

最后，则是治疗与前述诊断、综合征和亚综合征无关的单一症状或前述治疗方案未能涵盖的孤立症状。例如，双相障碍抑郁发作的严重早醒以及醒后严重的抑郁性思维反刍（depressed rumination），可能导致患者产生自杀冲动和行为，而且较难预防这样的自杀。在现有用于治疗抑郁发作的药物中，尚无一种能够快速解决患者的早醒症状，只有当抑郁状态显著改善后，早醒症状才有相应的减轻。此时，另外加用一种有强镇静作用的药物，使患者的早醒减轻，就会延滞患者早醒的时间，间接地降低了自杀风险。再例如，不少抑郁发作患者，尤其是伴有焦虑症状的患者，有较为突出的以交感神经系统兴奋为主的自主神经症状如心悸、肢端非特异性震颤等，给予β-受体阻滞剂如普萘洛尔可显著改善此类症状。

 

因为我长期在一线临床部门工作，我的个人经历决定了我偏重实战。所以，在诊断治疗精神障碍时，会更多地采用实用主义策略，以尽快改善病人症状、尽量多地减轻病人主观痛苦、尽可能追求治愈疾病的目标为导向，我会以“法无禁止即可为”为准则，探索一些尚无定论且不损害病人利益的诊断治疗思路和方法。我希望以这篇长文抛砖引玉，使更多同道关注在教科书之外的空间有所作为。