儿童肾病

近日，中华医学会儿科学分会肾脏学组对2009年儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南进行了修订，旨在帮助临床医生为激素敏感、复发/依赖NS患儿选择当前相对较好的诊治方法。

初发NS的治疗

激素治疗

可分以下两个阶段[A/Ⅰ]：

(1) 诱导缓解阶段：足量泼尼松2 mg/(kg·d) (按身高的标准体重计算)或60 mg/(m2·d)，最大剂量60 mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4～6周。

(2) 巩固维持阶段：泼尼松2 mg/kg(按身高的标准体重计算)，最大剂量60 mg/d，隔日晨顿服，维持4～6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月。

激素治疗注意事项

(1) 初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，可降低1～2年复发率。

(2) 目前国外随机对照临床试验研究建议激素用短疗程法，但实际应用后复发率较高，重复应用激素的累积剂量也较大。因此，基于我国临床应用实际情况及专家共识，仍建议采用中长程激素疗法。

非频复发NS的治疗

积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解[C/Ⅰ]。

激素治疗

(1) 重新诱导缓解：泼尼松2 mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)或60 mg/m2，最大剂量60 mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改为1.5 mg/ kg或40 mg/m2，隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量[B/Ⅰ]。

(2) 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低复发率[A/Ⅰ]。

FRNS/SDNS的治疗

激素的使用

(1) 拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25 mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0.5～0.25 mg/kg)，隔日口服，连用9～18个月[C/Ⅱa]。

(2) 若隔日激素治疗出现反复，可用能维持缓解的最小有效激素量(0.5～0.25 mg/kg)，每日口服[C/Ⅱa]。

(3) 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低复发率[A/Ⅰ]。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴2周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗[C/Ⅱa]。

(4) 纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能减退患儿复发率明显增高，对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH)来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH 0.4 U/(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3～5 d，然后激素减量，同时再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素[C/Ⅱa]。近年国内报道的ACTH用法为： 1 U/(kg·d)(最大剂量控制在50 U以下)，静滴3～5 d为1疗程，每月1疗程。用2个疗程后，激素每月减量1.25～5 mg。一般ACTH用6个疗程或激素减停后继续用ACTH治疗2个疗程[C/Ⅱa]。

免疫抑制剂治疗

(1) 环磷酰胺用法：

◆ 口服疗法：2～3 mg/(kg·d)，分2～3次，疗程8周；

◆ 静脉冲击疗法：8～12 mg/(kg·d)，每2周连用2 d，总剂量≤168 mg/kg或500 mg/m2，每月1次，共6次。

应用环磷酰胺时需注意以下几方面：

◆ 口服治疗8周，与单独应用激素比较，可明显减少6～12个月复发率。但无证据表明进一步延长疗程至12周能减少12～24个月时的复发[A/Ⅰ]。

◆ 口服环磷酰胺3 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较口服2 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果好[B/Ⅱa]。如患儿能耐受，建议口服剂量为3 mg/(kg·d)。

◆ 静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者的有效率无差异，而白细胞减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻[A/Ⅰ]。

◆ 环磷酰胺治疗FRNS患儿的疗效优于SDNS，FRNS2年和5年的缓解率分别为72%和36%，而SDNS 2年和5年的缓解率分别为40%和24%[A/Ⅰ]。

◆ 随年龄的增加，环磷酰胺治疗的缓解率增加。有文献显示，<3.8岁的患儿2年缓解率为17.2%，3.8～7.5岁的缓解率为30%，>7.5岁缓解率可达45%[C/Ⅱa]。避免青春期前和青春期用药。

(2) 环孢素A用法：

4～6 mg/(kg·d)，每12小时口服1次，维持血药谷浓度80～120 ng/ml，疗程12～24个月。

应用环孢素A时需注意以下几方面：

◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药[C/Ⅱa]。

◆ 初次服药后1周查血药浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度[B/Ⅰ]。

◆ 维持期口服较小剂量[1.5～2.0 mg/(kg·d)]时，单次服用可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，既能达到同样的疗效，又可减少不良反应，增加患儿的依从性[C/Ⅱa]。

◆ 环孢素A肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素为：环孢素A治疗时间>36个月、患儿接受环孢素A治疗时年龄<5岁、大量蛋白尿的持续时间长(>30 d)。有CsAN患儿的发生复发的风险明显高于无CsAN的患儿[C/Ⅱa]。临床上应对长期使用环孢素A的患儿进行监测，当患儿血肌酐水平较基础值增高30%，应减少环孢素A的用量。对使用2年以上的患儿应肾活检观察有无肾毒性的组织学证据[A/Ⅰ]。

(3) 他克莫司用法：

0.05～0.15 mg/(kg·d)，每间隔12小时1次，维持血药谷浓度5～10 μg/L，疗程12～24个月。

应用他克莫司时需注意以下几方面：

◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药[C/Ⅰ]。

◆ 初次服药后1周查血药谷浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度[B/Ⅰ]。

◆ 他克莫司生物学效应是环孢素A的10～100倍，肾毒性较环孢素A小。

◆ 对严重的SDNS或FRNS治疗的效果与环孢素A相似[C/Ⅱa]。

◆ 对于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患儿应慎用[C/Ⅰ]。

◆ 患儿及家人不能接受环孢素A对容貌的影响(如多毛、牙龈增生等)时，建议使用他克莫司代替环孢素A治疗[C/Ⅰ]。

(4) 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil)用法：

20～30 mg/(kg·d)，每12小时口服1次，每次最大剂量不超过1 g，疗程12～24个月。

应用霉酚酸酯时需注意以下几方面：

◆ 长疗程(>12个月)霉酚酸酯治疗可减少激素用量、降低复发率，无明显的胃肠道反应和血液系统不良反应[B/Ⅰ]。

◆ 对环孢素A抵抗、依赖或环孢素A治疗后频复发患儿，霉酚酸酯能有效减少激素用量和环孢素A的用量[B/Ⅰ]，可替代环孢素A作为激素的替代剂[C/Ⅱa]。

(5) 利妥昔布(Rituximab)用法：

375 mg/(m2·次)，每周1次，用1～4次。

对上述治疗无反应、不良反应严重的SDNS患儿，可使用利妥昔布，其能有效地诱导缓解，减少复发次数，不良反应发生率低[A/Ⅰ]，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效。

(6) 长春新碱用法：

1 mg/m2，每周1次，连用4周，然后1.5 mg/m2，每月1次，连用4个月。

能诱导80%的SDNS缓解，对部分使用环磷酰胺后仍频复发的患儿可减少复发次数[C/Ⅱa]。

(7) 其他免疫抑制剂：

◆ 咪唑立宾(Mizoribine)用法：5 mg/(kg·d)，分两次口服，疗程12～24个月。近年研究表明，咪唑立宾能减少SDNS或FRNS患儿的尿蛋白，减少激素用量，提高缓解率[C/Ⅱa]。

◆ 硫唑嘌呤(Azathioprine)：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，其治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用[A/Ⅰ]。

免疫调节剂

左旋咪唑(Levamisole)用法：2.5 mg/kg，隔日口服，疗程12～24个月。

应用左旋咪唑时需注意以下几方面：

◆ 一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS[C/Ⅱa]。

◆ 与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险[A/Ⅰ]。

◆ 左旋咪唑治疗6个月以上，其降复发效果与口服环磷酰胺治疗相似，可降低6、12、24个月复发风险[B/Ⅰ]。