慢性肾衰竭营养问题临床实践

 

1、透析患者营养指标

（1）血清白蛋白：白蛋白是临床上有效地反映透析患者营养状态的指标；血清白蛋白水平代表内脏的蛋白质储存；透析治疗开始或维持性透析治疗中，血清白蛋白水平标志死亡风险度；我们的目标值是血清白蛋白水平等于或高于正常低限（40g/L，溴甲酚绿法）

（2）血清胆固醇：血清胆固醇水平低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加；低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关；血清胆固醇低于正常（150-180mg/dl）或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良。

（3）PNA（蛋白质相当的总氮呈现率）

（4）主观综合营养评估（SGA）

（5）人体测量法：包括BMI（身体指数）、皮褶厚度、臂中肌直径、周经和面积等。

 

 

2、能量和蛋白质摄入

 

维持性血液透析

推荐维持性血液透析（MHD）患者的DPI（每日蛋白质摄入量）为1.2g/(kg.d)，至少50%为优质蛋白。

 

原理：许多研究均表明，MHD患者营养不良发生率高，因此维持充分的营养物质摄入是非常重要的。导致营养不良的原因很多，包括尿毒症所致厌食、透析过程本身、并发症和酸中毒；还有各种影响胃肠道功能的疾病、抑郁及其他精神疾病或社会经济因素。以及透析过程中氨基酸、肽类和少量蛋白质、葡萄糖的丢失，据研究每次血液透析丢失氨基酸10～12g，蛋白质≤1～3g（包括血液丢失），此外，慢性炎症，并发疾病，透析过程本身和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。MHD患者的DPI常低，多数报道提示MHD患者的平均DPI波动于0.94～1.0g/(kg·d)。一些回顾性研究也分析了DPI 和营养状态、死亡率、合并症的关系，表明DPI低于1.2g/(kg·d)和白蛋白水平低及高发病率相关。

 

建议：对一些MHD 患者来讲，维持这一水平的蛋白质摄入是困难的。饮食指导和教育是达到充分蛋白质摄入的第一步。如果无效，则应考虑营养支持。

 

 

 

MHD患者的推荐DEI（每日能量摄入）为:60岁以下35kcal/(kg.d)，60岁或以上30-35 kcal/(kg.d)。

 

原理：长期以来，关于MHD患者的横断面调查研究显示，尽管透析治疗本身是充分的，但MHD患者的摄入能量常常不足，体重减轻。而低体重则伴随着死亡率和发病率的增加。因此，努力保证充分的能量摄入是非常重要的。

 

建议：但是，很多患者都不能达到推荐的能量摄入水平。对于这些患者，应由有经验的营养师对其加强教育，进行饮食指导。若仍不能奏效，我们建议给予口服的含高能量的营养添加剂。

 

 

维持性腹膜透析

 

我们推荐稳定的维持性腹膜透析患者的DPI为1.2～1.3 g/(kg.d)，DPI不得小于1.2g/(kg.d)。除非在摄入1.2 g/(kg.d)的情况下患者的蛋白质营养状态是充分的，否则应推荐摄入1.3g/(kg.d)，其中至少50% 的蛋白质应为高生物价蛋白。

 

原理：腹膜透析丢失蛋白质高于血液透析，腹膜透析液中平均丢失蛋白质为5～15g/24h，在腹膜炎时甚至更高。平均氨基酸的丢失为3g/d，一些多肽类物质也可透出。从腹膜透析液中吸收葡萄糖使食欲差，可能进一步导致摄入减少和营养不良。以上因素决定了腹透患者蛋白质需要应高于正常人。有几项研究表明，维持氮平衡的腹透患者其1.2g/(kg·d)几乎总是和正氮平衡正相关，为保证临床稳定的腹透患者的氮平衡，安全的DPI应为1.2g/(kg·d)。如果DPI 为1.3g/(kg·d)，则增加了蛋白质营养良好的可能性。其中至少50%的蛋白质为高生物价的。

 

建议：对于DPI 不充分的患者，首先应接受饮食指导和教育。如果无效，可给予口服营养补充。若仍无效或不能耐受，应考虑予管饲增加蛋白质摄入。透析液中也可加入氨基酸，以补充从透析液中丢失的氨基酸。

 

MHD患者的推荐DEI（每日能量摄入）为:60岁以下35kcal/(kg.d)，60岁或以上30-35 kcal/(kg.d)

 

合并急性疾病时，能量摄入至少为30kcal/(kg.d)，并增加蛋白质摄入

 

原理：同血液透析

 

建议：同血液透析

 

 

3、强化营养——营养支持治疗

 

维持性透析患者强化营养

 

（1）许多表面上透析充分的患者其实际摄入的能量大约是推荐量的80% 或更少

 

（2）住院的透析（MD）患者摄食更少，DPI 和DEI分别为推荐量的66% 和50%

 

（2）对每个MD患者，应根据其透析前和透析开始时制定的个体化治疗方案给予精心的营养指导

 

（3）在MD治疗早期或治疗前，应制定一个利于营养的治疗计划，并根据患者的医治条件和社会背景随时调整

 

（4）这个治疗计划至少每3～4月更新1次

 

（5）在透析开始就应经常地给予营养指导，如果营养物质摄入不充分或营养不良，或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，应每1～2 月或更为频繁的给予营养指导

 

营养支持治疗的指征

 

（1）对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的MD 患者，应接受营养支持治疗

 

（2）在给予营养支持前，应对患者进行全面的营养评估

 

（3）为加强营养支持，增加口服饮食的蛋白质和能量比例

 

（4）应定期监测和调整透析处方，以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症状态