肩袖损伤如何诊断鉴别？

对肩袖断裂作出正确诊断并非易事，凡有肩部外伤史，肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性，如伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段，对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片，关节造影，CT检查，磁共振成像，超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。

肩袖损伤检查项目：

碘过敏试验 核磁共振成像（MRI） CT检查

1、X线摄片

X线平片检查对本病的诊断无特异性，在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X线平片显示出肩峰下间隙狭窄，部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成，骨松质呈现骨质萎缩和疏松，，若存在肩峰位置过低，钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化，不规则等X线表现，则提供了存在撞击因素的依据，在患臂上举运动的动态观察，可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象，X线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折，脱位及其他骨关节疾患。

2、关节造影

盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通，若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影，则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂，导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢，进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内（图2），盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。

盂肱关节造影方法为：患者仰卧，于其患臂喙突尖部做标记，皮肤消毒，铺无菌巾，在喙突尖外侧及下方各1cm处，做局部皮肤浸润麻醉，随后以细长针垂直穿刺，进入关节腔内，或在X线诱导下把针尖引入盂肱间隙，先行注入预先配制的混合性造影剂（60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制备成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml）1ml，观察造影剂在肱骨头及盂肱关节表面的分布，若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布，则表明穿刺成功，把其余造影剂缓缓注入，使之充分充盈于盂肱关节腔内，一般盂肱关节腔容量在15～25ml范围，于患臂下垂位的内旋及外旋位，和上举位的内，外旋位，以及外展90°位的内，外旋侧位分别观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况，并在最清晰的位置摄片记录。

盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂，并可根据造影剂溢出的部位及范围判断裂口的大小，还能识别肩袖间隙分裂，盂肱关节挛缩，“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变，如做泛影葡胺及气体的双重对比造影（前者4～5ml，后者20～25ml），于肩外展90°的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态，对于没有条件做CT检查时，这无疑是一种有用的辅助诊断方法。

在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验。

3、CT检查

单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大，CT检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，CT检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。

4、磁共振成像

磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿，充血，断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化，磁共振成像的优点为非侵入性检查方法，具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏，有很高的敏感性（达95%以上），高的敏感性导致较高的假阳性率，进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。

5、超声诊断方法

超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便，可靠，能重复检查是其优点，超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿，增厚等挫伤性病理改变，其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩，变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围，超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。

6、关节镜诊断

肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤，盂唇病变，肱二头肌长头腱止点撕裂（SLAP）病变以及盂肱关节不稳定的病例，肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70°牵引位或半坐卧位（沙滩椅位），由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针，内镜于关节腔内观察的顺序依次为，关节前方：包括肩盂，前缘盂唇，前下缘，盂肱韧带，肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙；上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点，肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇（对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜由前方入路进行观察）；后方：肱骨头关节面及头后上方，以及肩盂下后方与盂唇，必要时可从肩峰下间隙插入内镜，观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素，在内镜观察的做盂肱关节不同方向的推拉，牵引，可以了解关节的稳定性。