化脓性颌骨骨髓炎

【概述】

化脓性的发病率较其它类型骨髓炎高，多发生于下颌骨。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌或为混合性感染。感染的来源最多属于牙齿的疾病如根尖周炎、冠周炎或牙周炎等；为颌面部损伤如开放性、粉碎性颌骨骨折，以及颌面部软组织化脓性炎症的直接感染；由败血症或脓毒血症等血源性感染所引起者较为少见。

【临床表现】

化脓性从临床上的病程、病源菌、感染途径及病变累及部位等可表现为急性期及慢性期，并常分为中央性与边缘性两种类型。

（一）中央性 一般是牙源性炎症先波及骨髓，从颌骨中心向四周扩散至骨皮质及骨膜。在急性早期的炎症常局限于牙槽骨或颌骨体的骨髓内，患者感到牙痛剧烈，疼痛可沿三叉神经分布区放射。病变区的牙龈粘膜充血和水肿，患牙有明显即痛和松动，并可有龈沟溢脓或形成牙槽脓肿。急性期如未能得到及时引流，感染继续向髓腔扩散可引起弥散性骨髓炎或穿破骨皮质形成骨膜下脓肿。此时全身中毒症状加剧，体温升高至39～40℃，血液检查白细胞明显增加，局部疼痛与软组织肿胀加剧，受累区域的多数牙齿松动。如炎症未得到控制，上颌骨感染可引起化脓性上颌窦炎并向眶下、颊部、颧部或翼腭凹、颞下凹等区域扩散。下颌骨感染可波及下齿槽神经引起下唇麻木，向颌周扩散，刺激开颌肌群，引起张口受限。并可并发颌周多个间隙感染，使面部呈弥散性肿胀，炎症在颌骨内形成血管栓塞，造成颌骨的营养障碍而坏死，从而转入慢性期。由急性期转入慢性期的时间约在2～3周以后，此时疼痛及其它全身症状均开始减轻，但口内牙龈可形成多个瘘管并有脓液流出。约在1个月后，死骨与健康骨之间有新生骨层，引起死骨与健康骨的分离，若未经手术摘除，受累区域瘘管流脓经久不愈，有时可有小片死骨从瘘管排出。下可造成大块死骨形成，可致病理性骨折，出现咬（牙合）错乱。

（二）边缘性 感染传播的途径不是损害骨髓，而是在骨膜炎或骨膜下脓肿的基础上先累及骨皮质。多发生于青少年下颌骨，病变较为局限，感染多起源于下颌第三磨牙冠周炎，引起嚼肌间隙感染及骨膜下脓肿，致使下颌骨升支及角部骨皮质的营养障碍而坏死。在临床表现多为慢性期症状，急性期症状与颌周间隙感染并存而易被忽略。局部症状较轻，有慢性炎症性肿胀及凹陷性水肿。常因嚼肌及翼内肌受累而有张口受限。病变多局限于骨皮质，亦可向深层发展累及骨髓，但少有大块死骨形成。冠周炎感染如未被控制，常有反复发作者，经多次抗炎药物治疗后，易造成病原菌的耐药性，形成低毒性感染，无明显的化脓及死骨形成过程而有明显的骨皮质增生、硬化和骨膜增厚。骨皮质溶解破坏甚少，部分形成小脓腔及肉芽组织。下颌骨升支及下颌骨角部的皮质增生，可造成面部不对称畸形，X线摄片可见明显的骨膜下骨质增生。

【诊断说明】

诊断主要根据病史、临床表现及局部检查。X线检查须在发病2～4周后进行，病变在临床上转入慢性期后才可见有骨质的破坏，一般约在6周后可见有死骨形成及分离。慢性期的X线诊断在上颌骨应注意与上颌窦癌，在下颌骨应与中心性癌相鉴别，骨质增生型的边缘性骨髓炎应与骨肉瘤及骨化性纤维瘤等相鉴别，必要时应作活体组织检查。

【治疗说明】

急性期以控制感染，增强机体抵抗力为主，抗感染药物应根据致病菌的敏感性选择应用。由于多为混合细菌感染，故以选用广谱抗生素为宜。，如已明确为牙源性感染，应尽早拔除病灶牙以利引流，避免发生更广泛的骨质破坏。如有骨膜下脓肿或颌周间隙感染，应及时切开排脓。在慢性期，病变已局限或已有死骨形成，则以手术治疗为主，并辅以药物治疗。边缘