如何學習中醫臨床看診

 

，这个时候的「诊断」，其实并不一定是「事实」，而是医生做的「假设」，认为病人病理上的问题「应该」在哪里，因而会导致病人的各种症状。既然是「假设」，就有「可信度」的问题，一般单纯、医生比较熟悉的小病，诊断的可信度可能比较高，复杂、医生少见的问题，诊断的可信度可能比较低，这一点医生自己要诚实面对，诊断可信度高的病例，或许可以单刀直入，诊断可信度低的病例，就得小心迂回前进。关于这一点，我们就进入了下一个阶段，「整体评估」。

 

病人可能有几个病因，而导致病人的各种症状。不同的病因，轻重缓急不一样，病人客观与主观上对每个病症的容忍度不一样，医生对每个病因判断的可信度也不一样。譬如，病人可能是癌症末期，情况还算稳定，十天没有排便，那我们是不是该先帮助病人排便？病人是不是受得了攻便的药？或者，病人可能心脏衰竭、心跳走走停停，也是十天没有排便，那么攻便会不会引起更大的问题？不攻便会不会让心脏衰竭更严重？每一个病例都不一样，都得个案分别讨论，无法一概而论，，这个「整体评估」的步骤，临床经验的累积是主要关键。不过，有些基本的准则，譬如，如果病人有好几个不同的病因，不要期待一次全部解决，想一次解决好几个不同的病因，往往一个也治不好。又譬如，面对急症重症时，即使医生对自己诊断很有把握，也得非常小心，因为病情没有什么空间容忍错误。治疗急症重症时，医生要有高度的危机感，除了主要治疗的方向外，心里必须有备案（contingency plan），如果病情发展和预测的不同，急转而下时，知道该如何快速稳定住局面。，治疗急症重症时，小心归小心，是不能手软的，该使用重药时就得使用，因为医生是在和病情赛跑，错过了时机，再厉害的医术也无法挽救病人。

 

如果读者看到这里，觉得临床看诊很困难，那么真实情况会更困难。为什么？因为有其它许多现实因素，绑手绑脚，有时会让医生觉得非常可惜，有时会让医生哭笑不得。生活习惯和心理因素是最常被大家拿出来讨论的，举个例子，我有位高血压的病人，坚持每天喝六杯咖啡、抽一包烟，怎么样都不肯改，还问我为什么服用中药时血压正常，一停止服用中药，血压没两个月又飘高了？这个我想我不需要解释，稍稍有点常识的人大概都可以替我回答。

 

而心理因素对身体健康的影响，大家早就知道，中医认为生理和心理是连结的、互动的，这个层面的心理因素，本来就应该包含在「搜集数据」、「模式识别」、「中医病理」交替探讨的「审因」步骤里面，这里所指的心理因素是更加延伸的病人心理层面。譬如，病人自己以为懂中医，治疗期间还自己加加减减，偷偷服用网络上的偏方秘方，或者觉得药方「开对的话」，服用起来就应该舒舒服服，好像吃八宝粥一样，你越和他解释治病并非如此，他就越疑神疑鬼。像这样的故事，只要是执业过几年的医生，都可以举出一堆例子。怎么办？医生可以选择不治疗这样的病人，，如果你还是愿意帮助这样的病人，治病的第一步是想办法让病人信服你，譬如先挑一个病人很在意却不难处理的病症来下手，这个病症本来可能根本排不上优先处理的名单，，一旦你很快帮病人解决，病人对你的信赖度就会大增，之后的治疗会容易许多。反过来说，也有许多病人把医生当成「神医」，心里有非常不切实际的期待，好像看到你病就会马上好似的，这个时候你千万不要高兴，因为不切实际的期待很快就会变成失望，一旦病人觉得「神医」都救不了他，很快就会放弃希望、任随病情恶化，治疗起来更加困难。换句话说，适度调整病人的期待，是非常重要的。，还有很多其它的心理因素，我们不在这里一一讨论，等你执业看诊数年后，你自然心领神会。

 

两个常需要考虑的现实条件是病人家属的意见，以及病人已经做过的、目前正在进行的、短期内会去做的西医治疗。譬如，治疗癌症末期的老先生、老太太时，常常会遇到病人家属之间有非常对立的想法，哥哥说爸爸应该靠中医延长生命、活得有尊严，妹妹坚持要爸爸去开刀、化疗、放疗，吵得连爸爸过世后十年都彼此不见面。或许你会觉得，病人自己相信中医就来看中医，病人自己不相信中医就不要来看中医，其实，真实诊疗的背后，不是那么单纯、那么容易一分为二的。我曾经写过一篇文章「人生的抉择」，读者可以去看看，真实的世界常常是灰色地带。而中西医合并治疗的问题、中西医治疗的冲突等等，也存在这个灰色地带里，或许你可以警告病人，再吃一颗西药你就不再看他了，，这不一定是解决问题最好的办法，至少不是每一个问题都适用。譬如，服用十几年安眠药的病人来找你帮忙，每天睡觉前「服用安眠药」这个动作本身就对病人有很大的影响，即使服用的安眠药本身根本没有效用，少了这个「服用安眠药」的动作就可以让病人紧张到失控，你要他马上停止服用安眠药，其实是自找麻烦，让你的治疗更加困难，不如告诉病人暂时继续服用安眠药，观察服用中药后，是不是起床时本来那种「好像没有睡」的感觉减轻、白天精神变好，让病人知道中药帮助他睡眠质量变好，等病人对安眠药的依赖性逐渐移转到中药上，再让病人递减安眠药的剂量，整个治疗的时间可能会短许多。，也有许多病例，得对病人当头棒喝，让他们知道中西医合并治疗只会让病情更糟糕。，不同的病人、不同的家属、不同的疾病、不同的西医治疗，都需要不同的方式来处理。

 

 

 

 

 

 

 

 

从「搜集数据」、「模式识别」、「中医病理」开始，经过「整体评估」，再经过「现实条件」的制约，我们才能从「辨证」到「论治」的阶段，考虑实质上治疗的策略，决定该如何一步一步的帮助病人，每一步该使用什么药方，或者使用针灸、外治疗法，还是其它治疗方法。这个连贯性、学习方法，以及常看到「学习误区」，我们下次继续接着讨论，不过，在这篇文章结束前，我还要再讨论两点：

 

（1）读者大概会觉得这次的讨论和上次很不一样，上次都在讨论「 学习中医知识 」，这次怎么好像都在讨论「 临床治疗遇到的问题 」。或许，有些读者甚至会觉得只要把中医知识学精，剩下的那些临床问题没什么大不了。错了，临床医生超过一大半的时间及精力，其实是花在这次讨论的范围里，而临床治疗的成败也往往落在这个范畴，中医知识的深入理解，是必要的（necessary），单单中医知识不是足够的（sufficent)。这就好像高科技公司的科技创新，重要性只占公司成败的15%，没有了正确的策略、运营等等，一切都是空虚的。这也是为什么我把文章的标题定为「 如何学习中医临床看诊 」，并非「 如何学习中医知识 」，而且，即使你只想「 研究中医 」，不想当「 临床中医师 」，「 每个病人都是医生的老师 」，没有了这些「 老师 」，少了真实临床治疗的反馈，那你的中医研究还真的如许多人对中医的看法一样：虚无飘渺、纸上谈兵。所以，即使你很不想面对这些临床治疗上「 繁琐的杂事 」，你还是得认真面对，一步一步走过来。

 

（2）这篇文章一开始，我说即使经过「搜集数据」、「模式识别」、「中医病理」三个层面重复地交互探讨，我们的「 诊断 」并不一定是「 事实 」，而是我们做的「 假设 」。病人接受实质治疗后，我们得重新回到「 搜集资料 」的步骤，比较治疗前后的差异，从前后差异来探讨我们的「 假设 」是否正确，至少是不是在一个正确的方向上，是不是需要修正，怎么样修正。然后，再经过同样的步骤，决定下一步的治疗是否和上一次预设的一样，还是得调整等等。这个「 反馈过程 」中的「 变因 」非常多，许多也不一定是我们能控制的，从天气变化、病人生活动态改变，到每一味中药的质量及剂量等等，当反馈和我们本来猜想的不一样时，不一定是我们的「 假设 」有错，「 守方或改方 」是一个很费脑力的问题，医生得仔细思考每一个环节，甚至刻意设计一些反馈机制。譬如，有时候我开药方时，会故意多放或少放几味药，有时也会故意把某味药剂量加大或减少，为了不是这一周的病情改善，而是为了探测病人身体的反应，让我多一些证据来判断问题的症结所在。

 

 

医学，一半是科学，另一半是艺术，而以临床疗效而言，艺术那一半可能更重要。句话本来是针对西医讲的，我想中医更是如此。