微整形注射

一、注射器握法

1.标准持针法右手示指与中指在针托处夹住注射器，拇指轻放活塞上。进针时左手可辅助固定及引导进针方向（图5.25，图5.26）。

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图5.25标准持针法

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图5.26左手辅助固定

        此种持针法方便进针与注射操作，但对于初学者来讲，由于把持力矩较长，进针的方向较难掌握，要多加练习方能进针自如。

2.持笔式握法此法力矩较短，握持稳定，适用于咬肌，腓肠肌等较厚的肌肉的注射（图5.27）。

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图5.27持笔式握法

    

     此法也较方便初学者掌控进针的角度与力度，但由于进针与注射无法进行，在进针与注射的转换过程中，容易晃动针尖，并引起患者的疼痛，故在掌握一定的注射技巧后，应尽可能练习使用标准持针法进行注射操作。

二、基本进针法

   1.垂直进针法      与注射平面垂直进针，右手小指可轻放于注射平面上，以固定进针角度（图5.28）。

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图5.28垂直进针法

   2.成角进针法     注射器针尖与皮肤呈一定角度进入，一般为15°～45°，左手视情况行辅助作用，可轻扶针头，以固定进针角度，也可将注射部位的皮肤绷紧或提捏，以方便右手进针（图5.29，图5.30）。

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图5.29成角进针法1

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图5.30成角进针法2（左手辅助提捏）

  3.浅表进针技巧   当非常浅表注射时（如真皮深层）时，应接近水平角度进针，左手可辅助绷紧皮肤以方便进针（图5.31，图5.32）。

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图5.31浅表进针法（左手绷紧）

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图5.32表浅注射形成一小皮丘

      还可适当地将针尖部在注射孔方向进行一定角度的弯折（即出水孔朝上），可更方便控制进针的深度，避免进针过深，适用于肉毒素及小分子量填充剂的真皮内注射（图5.33，图5.34）。

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图5.33针尖弯折处理

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图5.34表浅进针法

三、注射层次

   肉毒素除皱及提升注射应在相应肌肉。

   填充除皱主要在真皮层及皮下组织层；塑形填充通常在皮下组织层、骨膜上，严禁注射在表皮层（图5.35）。

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图5.35注射层次及颜色示意

     真皮层的注射还可细分真皮浅层、中层和深层，常规除皱多注射于真皮深层，若过深至皮下组织，则见不到明显的矫正效果；注射过浅，则会出现皮肤发白的现象，应立即停止注射，并用力按压皮肤，使填充物尽量均匀扩散（图5.36）。

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图5.36真皮深层注射示意A.过浅；B.过深；C.正好

      在不能确定具体层次的情况下，软组织填充剂以“宁深勿浅”，肉毒素以“宁浅勿深”为原则。

    对于不同的注射层次的手感掌握，要靠长期的经验，大致归纳如表5.4，以供参考。

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四、肉毒素的基本注射法

     肉毒素多为定点注射，即将针尖进入到相应层次后保持静止，缓慢推动活塞，注意量的控制，注射完毕后迅速拔出针头。

（一）垂直注射法

     常用基本的注射法，可直接将肉毒素注射到较深的肌肉层次中（图5.37）。

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图5.37肉毒素垂直注射法

1.进针    在画线点，垂直皮肤，干脆利落地将针头刺入相应的肌肉注射层，左手可辅助绷紧皮肤，以辅助右手进针。

2.回抽    应避免肉毒素进入小血管内，若回抽有血，应拔出针后按压止血，然后在附近点位另行注射。

3.注射   右手缓慢注射，注意注射量的控制，因注射部位及注射量的不同，患者会有不同程度的酸胀感及疼痛感。

4.退针   可用棉签或纱布轻放于注射针眼处，迅速将针拔出后，轻压几秒，拭去渗出的血液。

（二）成角注射法

     常用于眼周等肌肉较薄区域，针尖斜面朝上，与皮肤呈一定角度进针，入针较浅，左手可辅助绷紧或提捏皮肤，以辅助右手进针，以避免刺入深层的其他肌肉，其余步骤要领同垂直注射法（图5.38）。

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图5.38斜角注射法

（三）多点微量表浅注射

       多点微量表浅注射法是最近几年才被广泛应用的一种新注射法，手法与成角注射法相似，但注射更为表浅，是将药物注射在真皮深层，而非肌肉层，注射后应形成一小皮丘（图5.39），单点的注射剂量也较少，即将原本作用于2~3点的肉毒素剂量分散于10~15个点进行注射。

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图5.39多点微量表浅注射的肉毒素皮丘

      该方法可显著减少一些近邻的面部表情肌肉群的连带副作用，可用于面部的细纹、面部提升、痤疮以及多汗症的治疗。

1.进针    在画线点，针尖朝上，与皮肤呈一定角度，干脆利落地刺入真皮深层，左手可绷紧皮肤，以协助右手进针，此时可见针的轮廓，但不应看见针的颜色。

2.注射    右手缓慢注射，注意注射量的控制，至出现一个小皮丘即可停止，患者的疼痛感较肌内注射要明显。

3.退针    可用棉签或纱布轻放于注射针眼处，迅速将针拔出后，轻压几秒，拭去渗出的血液与药液。

4.在其他注射点重复以上操作

   注意：在使用多点微量注射法时，要计算好注射部位的总剂量，以避免过量、不足或双侧不对称等情况发生。

（四）线形逆行注射法

       前三种方法均为散在的单点注射，即点积存注射法（depot injection），线形注射法（threadinginjection）也是近些年来发展的一种较新的注射方法，即顺着肌肉解剖结构，行线形逆行注射（图5.41），可使用更少的药物更均匀地麻痹相关肌肉，因而可获得比传统更自然和均匀的效果，但要求术者对肌肉的解剖定位的准确度更高，可适用于眉间纹、鱼尾纹等。

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图5.41连续点状注射法和连续线状注射法

五、填充剂的基本注射法

       填充剂多为动态注射，即将针尖进入到相应的注射区域后，不断地改变注射方向与注射层次，以及配合出针后的按压塑形，使填充剂均匀分布以起到不同的填充支撑效果。

（一）单点注射法

1.进针   顺皱纹方向，针头斜面朝上（骨膜上层注射时针头斜面向下），和皮肤以相应的角度进针（一般为15°~45°，特殊部位可垂直进针），干脆利落地进入相应注射层次。

2.回抽    避免注入皮下小血管内，若有血，拔出针后按压，待止血后再在附近点位另行注射。

3.稍退    针退针少许，为注射物留以缓冲空间，避免突然压力过大而进入其他组织间隙或血管。

4.注射    右手缓慢注射，并注意压力变化，左手可按于注射区，感触注射物的注入情况，注入填充物后以皮肤稍变白、微隆起为宜，若进针过深，应抽回针头，重新进针。如果注射的太浅，可见注射区明显的隆起和颜色发白，注射应立即停止，并按摩治疗区域，直到恢复正常颜色。

5.按压塑形    注射完后，轻轻按摩局部，使进真皮内的填充剂均匀分布到皱纹及所需要填充的凹陷下（图5.40）。

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图5.40单点注射法

（二）单平面多点注射法

1.连续点状注射法   即按需求，在一定序列上（一般是沿着皮肤皱纹的长轴方向）进行多次单点注射。注意点与点之间要保持紧密相邻，以达到相对平滑、连续的线形填充效果。出针后，要进行局部按摩以求平滑效果，防止两个注射点之间出现明显中断的外观（图5.41）。

2.连续线状注射法   连续线状注射法是最为常用的注射法，即沿着需要填充皱纹的方向，针孔朝上斜入针，进针至注射区域最远处或皱纹的末端后，缓慢退针，边形成隧道，边均匀地推动针筒，将填充物注入真皮内。针尖抽离皮肤前，就应停止注射，以免注射过浅。退出针头即完成一个隧道的注射（图5.41）。

      短的、表浅的皱纹或皱褶，线状注射法常可一次修复。若皱纹或皱褶较深且宽，可行多次线状注射法，将填充物分布在不同位置、不同深度，并可衍生出其他常用的注射法，如平铺法、网状法、扇形法、圆锥法、点状法、点面结合法等。

3.扇形注射法    进针方式与线状注射法相似，不完全退出针尖，改变进针方向后，进行第二次线状注射，如此连续改变角度多次。通常一个部位要扇形入针3~4次，每一针的注射量不超过0.1ml（约0.05ml比较适当），适用于较大面积的深层注射填充，且只具有一个针眼，创伤较小（图5.42）。

      扇形注射法及其衍生出来的方法在临床上是相当常用的，两个点的多平面的扇形注射法其实就是一种变相的交错注射法，可达到与交错注射法类似的多平面注射效果，且针眼较少（图5.42）。

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图5.42扇形注射法和交错注射法

       连续线状注射法与扇形注射法结合，可延伸出“蕨叶形注射法”（图5.43），其手法很多，但原理一致，即以中间注射线填充为主，在线的两边也注射一定量的填充剂，使注射区与周围区域在外观上过渡更为自然，相较连续线状注射法，更适用于较宽的皱纹或体表凹陷。

     立体平面的扇形注射即为“锥形注射法”（图5.43）。

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图5.43蕨叶形注射法和椎形注射法

（三）多平面注射法

      又称“立体注射法”，即在同一组织层次不同的深度或不同的组织层次进行多平面的注射，方法可以采用单一针眼向不同方向分布注射，如锥形注射法（图5.43）；也可以用多针眼立体法注射，如交错注射法、双扇形交错注射法等（图5.42）。

1.锥形技术注射法   先垂直皮肤表面进针，并使针向下到骨面，将较大量填充剂注射在骨膜上层以起支撑作用，然后边退针边继续减量注射，越往上层注射量越少，接近皮肤时停止注射。锥形注射法能使填充剂形成符合“金字塔原则”立体分布的垂直柱（底部较宽，上部较窄），可提供更好的结构支持（图5.43）。然后在同一点或行的隧道，重复以上过程直至填充完成。

2.交错注射法    即多组连续线状注射法呈直角交叉注射，两线相互之间相距5~10mm（图5.42），适用于较大的面积的深层注射填充。

       立体注射的方法是多变的，通常在运用时都是灵活应用以上多种注射法于一体，为了保证更好的效果，注射还需关注和周边的衔接和过渡，如隆鼻时要注意和眉头及额部的过渡衔接，注射鱼尾纹也需要深层的铺垫和支撑（尤其存在松弛的情况下），以免动态表情的不自然。

（四）相关的一些注意事项

     1.在注射时，要注意入针层次、方向、角度、倒退抽针速度、推药速度等，每入针单点一次注射量保持

0.05ml为宜，最多不超过0.1ml。

     2.透明质酸钠水凝胶的黏度较胶原蛋白稍大，注射时需要施加较大的推力，注射填充物多具有动力性黏度的特性，即温度升高时黏度会下降，冷藏的胶原蛋白在回复升温后更易注射。

    3.多平面多隧道注射会有增加出血的可能，故更要求手法干净利落，出针后适当压迫止血。

六、注射后护理

微整形注射术后的常规护理归纳如下：

（1）注射完成，由医师均匀按摩塑形或压迫止血后，患者不可擅自按压。

（2）注射部位酒精擦去标记线，注射针眼消毒后外涂红霉素眼膏，冰敷5~10分钟，以防瘀肿。

（3）肉毒素注射后按摩可有助于抚平肿块，但当注射部位是在降眉间肌和皱鼻纹等不易扩散的部位时，按摩需谨慎，可嘱咐患者对受影响肌肉进行1~4小时的活动，可增进药物的吸收。

（4）填充剂注射后48小时内，应尽量保持注射部位静止，避免大笑和哭泣等面部肌肉的频繁运动，以保持注射物的均匀分布。

（5）注射后6小时不要沾水、洗脸等；24小时整脸不要使用化妆品或局部污染；注射后72小时内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药物和化妆品以及其他刺激性物品。

（6）注射后最好2周内不要饮酒，不吃辣椒等刺激性食品，避免暴露在极端的阳光照射或其他射线下。

（7）有任何异样情况及时告知注射医师。

（8）注射后1周、2周、1个月、3个月、半年随诊复查。

七、常见的不良反应及并发症

一、肉毒素注射后的不良反应

1.肌无力导致的一般不良反应      目前为止，合理使用的国内外正规产品均无严重全身中毒的报道，肉毒素的不良反应多是由于不正确的操作致注射剂量过大，导致靶肌的过度无力以及注射层次不正确，毒素向邻位肌肉的弥散而造成的。

     常见的并发症有眼睑下垂、视物重叠、畏光、睑裂闭合不全、面部肌肉肌力减弱、表情不自然、口角歪斜，甚至轻度的吞咽困难和颈肌无力等不良反应。

      肉毒素不良反应的高峰一般出现在注射后的2~4周，然后可自行缓解和消失，不良反应的消失比疗效的消失时间要短得多，一般无需特殊治疗。

       如皱纹重现，需要注射治疗，必须在第一次注射后4个月以上，不能短期反复注射，否则可能会产生相对永久性的肌肉麻痹，造成面部表情僵硬不自然。

2.过敏反应     只有极少数患者可能会出现过敏性皮疹等一过性反应，大多无需治疗，严重者可少量注射类固醇类激素。

3.皮肤干燥     面部较大范围注射较多肉毒素后会出现这一反应，适当使用一些保湿类的护肤品即可。

4.吞咽困难及通气危机     为颈、喉、下颌部注射不当时可能出现的严重并发症，最常见于使用A型肉毒素治疗痉挛性斜颈后，发生率取决于剂量、注射肌肉、术者的注射技巧、患者的期望值和症状的严重程度，小剂量注射发生率为10%~28%，多次及较大剂量注射时发生率可达50%。

     吞咽困难还可由于肌肉无力的扩散或自主性神经功能障碍，通常程度较轻，少有感到咽喉干燥，吃饭喝水采取坐姿，用水吞送食物；中度吞咽困难的患者则要改吃半流质食，以便于咀嚼和吞咽；严重吞咽困难者可引起通气困难，并可能引起肺炎和阻塞，少数患者需要住院鼻饲治疗。

       对原有肺部疾病患者，颈部注射有相当大的风险，应尽量避免。

5.注射过量与肉毒素抗毒素的使用     若不慎注射了过量的毒素，而这些毒素尚未与浆膜结合，及时使用抗毒素治疗效果较好。而注射一天以后或时间更久，此时的肉毒素已经内化，已不能接近抗毒素，并已阻滞了乙酰胆碱的释放，产生了一系列副作用，此时抗毒素的效果就较有限了，只能以对症治疗为主。，抗毒素的注射应越早越好。

      还应注意，目前常用的肉毒素抗毒素是马源性的，易引发过敏反应。

6.抗体的产生     一般出现在有两次较大剂量使用的患者身上，为了减少免疫抵抗或抗体产生，Greene和Jankovic建议：①使用最小的有效剂量；②合理地延长治疗间期，至少3个月；③尽量避免加强注射，只有在用量非常小（<10U）的情况下才可偶尔在短期内重复注射；④若患者有多种适应证，最好同步治疗。

        相对进口的BOTOX，国产的衡力含有更多的生物蛋白，诱发抗体的产生的概率要高一些。抗体产生后，患者最好停用肉毒素一年或更长时间，若急于行肉毒素治疗，也应改用其他品牌或其他型号的产品，而非一味加大剂量。

       目前研究表明，B型肉毒素对于产生A型肉毒素抗体的患者有明显的疗效，而C型肉毒素尚缺更充足的临床验证。

二、填充剂注射后不良反应

1.源于注射物的并发症    主要表现在机体对注射物的生物相容性和免疫源性反应上，表现为排斥反应、过敏反应及肉芽肿。

       现有的正规注射产品大都经过了严格的生物相容性筛选，在临床上源于注射物的并发症，如排斥反应或过敏反应，通常只是局部的温和表现，如红肿痒等，极少出现严重的全身过敏症状，使用常规抗过敏治疗就能很快治愈。

       肉芽肿的发生率很低（约0.01%），与个人特异性体质及其他不明复合因素共同作用有关，其发生原因尚没完全明确，临床观察表明与注射量和注射次数没有必然的因果关系。肉芽肿是一种良性增生的产物，可在局灶内多点行糖皮质类激素注射治疗，少量多次进行，一般都能顺利治愈。不建议轻易使用全身皮质激素治疗，也不建议用手术切除的方法治疗。

2.源于注射技术的并发症      填充类物质注射到肌肉层、应用产品不得当或单针注射过量、过浅，均会造成硬结或肿块、局部轮廓形态的异常、局部异物感等。

      源于注射技术的并发症，在早期（1周内）可以通过适当的手法进行局部揉按，在相当程度上可以改善或纠正因注射不均匀所致的问题；中期（2周左右）可以用无菌针头局部进针建立多个多方向的隧道，然后尽可能挤出多余的注射物，再按压塑形。

     注射丰唇后局部发硬属正常现象，一般2个月内消失。

注：肿块或结节和肉芽肿的鉴别：肿块一般在4周内很快出现，多为单发性、界限清楚，不会长大，随时间的推移大多会逐渐吸收消失，热疗法能加速这一吸收过程，皮质类固醇注射治疗无效。肉芽肿出现较迟，能发生在注射部位和邻近部位，且生长迅速，对病损内皮质类固醇注射治疗敏感。

3.源于皮肤层面的并发症    主要表现为局部间隙性的刺痒刺痛、红肿瘀青、色素异常等。

     由于真皮下富含血管，进针出针难免会碰到血管，出血在所难免。如果局部出血多的话，就会导致局部肿胀、层次感模糊、注射量判断的失真、注射物容易在出血的地方聚焦，还会出现局部的瘀青。

       血小板减少或有凝血机制问题者、有毛细血管扩张（包括功能性扩张）者、皮肤敏感者、女性生理周期期间，以及眼周、颞部及唇部等部位的注射也易导致局部出血。注射时手法麻利、压迫及时、在避开可视下的明显血管处进针、避开女性生理周期、注射前冰敷或事先使用相应的局麻药等方法可有效避免及减轻注射时的出血。

     源于皮肤层面的并发症在不同的时间段内可以自行消失或恢复，一般不需要特别处理。如果有局部明显的出血，建议在注射后前两天冰敷，1周内按合适的手法进行局部揉按，以促进瘀血吸收即可（肉毒素注射后不主张按压）。

有些患者免疫力低下，或在操作中消毒不彻底（在美容院等地方操作常见），或患者有局部毛囊炎，都有可能会在注射后引起感染。应局部用针挑破后，将化脓物及部分注射填充物挤出，然后庆大霉素或碘伏纱布覆盖表面，每日换药，严重者可静脉滴注抗生素至创面愈合。

4.填充剂栓塞    为很少发生的并发症，多发生在眶周注射（眉间纹、下眶、泪沟等），也可能发生于鼻唇沟及颞部填充注射，与注射手法不正确、注射过深有关，可能是直接刺穿并注射入血管，也可能是刺破血管后经静脉回吸作用进入，可分为动脉栓塞与静脉栓塞。

直接注射入动脉的填充物可能会引起眼底动脉栓塞，导致失明，或大脑的小动脉栓塞出现脑梗症状；进入静脉的填充物多回流至肺后形成肺部毛细血管栓塞，可出现呼吸困难及缺氧等症状。

      填充剂的栓塞与脂肪栓塞症状相似但要轻一些，一旦发生，治疗也较为困难（详见第八章相关内容），应以预防为主，养成推活塞前先回抽，有明显出血时及时停止治疗等良好习惯。

5.注射后失明     面部填充剂注射（尤其是眶周）最可怕的后遗症是失明，虽然较罕见，但一定要引起重视，并行预防。

     所有类型的填充剂在行鼻部、颞部和眼周皱纹的注射时，都有可能引起失 明，由于发生率极低，国内外文献也较少有报道，其发生的实际机制目前尚存着一些争议。

     失明的发生应与局部损伤和不成熟的注射手法有关，主要原因很可能是不慎将较多的填充物注射入滑车上动脉和眼动脉的交通支内。，眼底小动脉的出血导致视神经的压迫是注射后失明的另一重要原因。

     ，在这几个部位注射时，针头不能始终保持一直静止，尤其在注射黏稠度较高或含微球的充填剂时，应保持针头的往复运动。

     在注射前应使用含有肾上腺素的局麻药以诱导血管收缩，不得向眶下孔或向眶上切迹内注射，每次注射时要缓慢操作，注射量要少。

      在颞部行较大剂量大范围填充时，也可在含有肾上腺素的局麻药麻醉后，使用较粗（约1mm）的钝针，避开颞浅筋膜层，紧贴骨膜层（颞深筋膜深层）进行注射。