胃空肠吻合术 治疗幽门梗阻

　　胃引流术胃空肠吻合术一般作结肠前胃空肠吻合术。这一手术操作简便，需时较短，适用于不能切除的胃幽门部肿瘤和不能耐受切除术的病病人。

　　⑴在离十二指肠悬韧带15～20cm处选定空肠袢，闭合横结肠、空肠系膜间隙

　　⑵选定胃前壁吻合口后从结肠前上提空肠作牵引线将胃、肠对拢

　　⑶吻合口后壁浆肌层连续缝合，切开胃肠壁浆肌层，缝扎止血后剪开粘膜

　　⑷吸尽胃肠内容物后作后壁全层锁边缝合

　　⑸继续沿前壁作全层连续内翻褥式缝合，绕回至缝合开始处，将会合的肠线在腔内打结

　　⑹前壁浆肌层间断缝合

　　⑺结肠前胃空肠吻合完毕

　　[适应证]

　　1、引起的幽门梗阻，肿瘤已固定，不能切除者，可作胃空肠吻合术以解除梗阻。

　　2、胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，又因这类病人胃酸不高，可作胃空肠吻合术。

　　3、十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术），以解除胃内容物的潴留。

　　[术前准备]

　　1、幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。

　　2、应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。

　　3、进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。

　　[麻醉]

　　病人情况差者可用局麻，精神紧张或严重者可用全麻，青壮年腹肌紧张者可用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1、体位、切口　平卧位，上腹正中切口或左上经腹直肌切口。

　　2、选择空肠吻合段

　　剖腹探查，确定病人适于作胃空肠吻合术后，首先提起横结肠、沿横结肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和20cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。

　　3、缝合系膜间隙

　　拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合4～5针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝[图 ⑴]。

　　4、选择胃前壁吻合口

　　溃疡病幽门梗阻者，吻合部位可选在横越幽门切迹垂线，靠近胃大弯的前侧壁。对胃幽门部肿瘤，吻合部位应尽量远离肿瘤，以免术后短期内受到肿瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位选定后，将已有缝线标记的空肠袢从结肠前上提，与拟定吻合的胃壁沿长轴顺蠕动方向（即近端在左侧，远端在右侧）对拢，在空肠袢拟定吻合口（长约5～6cm）两端的近系膜面与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合[图 ⑵]。

　　5、缝合吻合口后壁外层

　　在吻合口部位的四周及后侧垫上纱布保护，以免污染腹腔。先用丝线浆胃、肠壁（吻合口后壁外层）作一排浆肌层间断（或连续）缝合。

　　6、切开胃、肠壁，缝合吻合口后壁内层

　　沿缝线两侧0。5cm处切开胃、肠壁浆肌层，缝扎粘膜下血管（最好能带一点浆肌层组织，以免剪开后粘膜层过多地外翻）后，再剪开胃、肠壁粘膜，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物[图 ⑶]。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，先用1号肠线由肠腔进针，穿入胃腔，再由胃腔返入肠腔将胃、肠壁作一针全层缝合，在腔内打结，线头不要剪断。用同一条线行后壁全层锁边缝合。边距约0.5cm，针距约0.8cm，一直缝至近端角，并使近端角完全内翻。

　　7、缝合吻合口前壁内层

　　继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合（Commell），绕回至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结[图 ⑸]。至此，前壁内层缝合完毕。

　　8、缝合吻合口前壁外层

　　前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后[图 ⑹]，吻合口两角应用浆肌层8形或褥式缝合加固。吻合完毕后，再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭曲。然后，移去垫在吻合口周围和后壁的纱布，术后洗手或换手套，用手指在胃、肠壁外探测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过[图 ⑺]。最后，清查腹腔，逐层缝合腹壁切口。

　　[术中注意事项]

　　1、结肠前胃空肠吻合术输入袢（即吻合口近端空肠）要长短合适，一般应距十二指肠悬韧带15～20cm。因为输入袢要绕至横结肠和大网膜之上与胃前壁吻合，过短会发生输入袢受压而引起胆汁、胰液和肠液的潴留，过长又会引起食物在输入袢内停滞。

　　2、吻合口长度一般以4～6cm为宜，过小术后常可因充血、水肿而引起梗阻，过大术后又可能引起食物排空加速而出现症状。

　　3、吻合口的胃、肠壁粘膜下血管应进行缝扎，这对预防术后吻合口出血有重要作用。

　　4、全层连续内翻褥式缝合吻合口时，应注意边距与针距要均匀，一般边距为0.5cm，针距约0.8cm，这样才能使吻合口均匀内翻，不发生皱折、漏孔。

　　[术后处理]

　　1、术后仍继续禁食，保留胃管减压1～2日，待肠蠕动恢复后即可进流质饮食。

　　2、禁食期间继续补液，必要时输血。

　　3、体格较健康的病人，术后可不需下胃管和禁食，嘱早期进食。

　　（实习编辑：陈占利）