翁心华：肝病诊疗要实现真正的规范化管理

　　在2014年8月15日举办的中国医院论坛上，历任中华医学会内科学会副主任委员、中华医学会感染病分会主任委员的复旦大学附属华山医院“终身教授”翁心华以医院管理体制为切入点，为广大听众介绍了我国肝病诊疗发展的新方向。

 

翁心华：教授，博士研究生导师，华山医院终身教授。历任中华医学会内科学会副主任委员、中华医学会感染病分会主任委员、上海医学会传染病学会主任委员、上海医学会内科学会及热带并与寄生虫病学会副主任委员，是《中国乙肝防治指南》编写的主要组织者之一。

　　我国肝病防治的“喜”与“悲”

　　新中国成立后，我国的肝病学及诊疗取得了长足的进步，翁心华教授认为，这种进步主要体现在三个方面：

　　1.乙肝防治 成绩斐然：从1992年到2006年，因乙肝疫苗的全面接种，我国慢性HBV携带者减少3000万，5岁以下儿童HBV感染率不到1%，肝硬化、肝癌等终末期肝病患者减少500万。

　　2.学术科研 全面发展：国际范围内的重大科研项目我国都有参与，中国大陆发表的乙肝临床试验英文论文数量增加也非常明显。此外，我国肝病学界在国际舞台上也拥有了一席之地。2010年，亚太肝病学年会（APASL）在北京主办，进一步彰显了我国肝脏病学的学科地位和学术水平正逐渐接近国际水准。

　　3.肝病管理 规范为重：2005年12月发布《慢性乙型肝炎防治指南》，2010年对该指南进行更新并发布，标志着我国肝病防治指南进一步与国际指南接轨。2013年12月21日发布《中国肝病诊疗管理规范》白皮书，这是我国肝病诊疗规范化管理的里程碑。

　　翁心华教授同时也指出，我国肝病管理尚存明显不足，由于历史原因，我国至今未能真正建立完善的临床肝脏病学诊疗体系，患者难以得到系统的诊疗服务。

　　1.医疗质量方面：各级医院肝病诊疗水平参差不齐；医疗资源不均衡，难以提供规范化优质医疗服务。

　　2.医院管理方面：肝病管理“分段管理，各自为政”；肝病学缺乏系统管理，不利于治疗效果的提升与治疗成本的控制；

　　3.患者教育方面：肝病宣教重视程度不足，缺少必要的患者随访与管理。治疗药物很多，但接受正规抗病毒治疗的患者只有一半左右。由于肝病患者缺乏正规的信息获取渠道，致使非法药物、治疗机构趁虚而入，造成的恶劣后果都让翁心华教授感到很痛心。

　　4.人才培养方面：肝病医生的成长存在自发性、随意性和不规范性，知识结构不甚完备，可以说是“脚踩西瓜皮，滑到哪里是哪里”；肝病学人才培养模式亟待改善。

　　诊疗新技术与肝病管理相互限定、相互推动

　　在医院管理过程中，如何促进肝病管理与诊疗技术的良性互动，是新的课题。翁心华教授认为，疾病管理和诊疗技术就好像自行车的前后轮，应当和谐动作，保证肝病诊疗治疗提高。

　　怎样实现和谐？他指出，应从管理角度出发，让诊疗新技术与肝病管理实现相互限定、相互推动的关系。

　　首先，制定针对诊疗新技术健全的工作流程，利用工作流程限定技术使用范围，实现价值最大化并规避医疗风险；其次，在工作流程的实施过程中发现新技术的局限性，再优化该技术；最后，利用新技术改进肝病管理制度新技术拓展了现有肝病诊疗之所及，改变了肝病诊疗的工作流程。

　　新技术应用范围限定后，如何衡量、取舍？翁心华认为，应锁定疗效、成本优化点，合理利用肝病诊疗新技术满足患者需求、带动疾病发展，实现医疗理念从“价格导向”向“价值导向”的重大转变。

　　以慢性乙肝初治患者的治疗药物选择为例，拉米夫定是最早应用的药物，而恩替卡韦是较新的药物。由于拉米夫定比恩替卡韦便宜得多，在治疗初期，患者往往因为价格原因选择拉米夫定。

　　但如果从药物经济学来看，拉米夫定的应用过程中最大的问题就是耐药。服用一年后，患者耐药率可达百分之十几，三年可能达百分四十，四年后，将有百分之六七十的患者需要重新加药或换药。

　　而恩替卡韦的耐药率低，几年后也不到3%。不少研究项目结果显示，选用恩替卡韦对患者更有利。这就是以患者利益这个“价值”为导向的药物应用实例。

　　从局部到整体，以疾病管理带动诊疗模式变革

　　肝病科、感染科、移植科、消化科、肝胆外科、肿瘤科、中医科……目前，我国肝病相关科室是散在且相互割裂的。翁心华教授指出，应当将各科室诊疗技术、医疗资源有机整合，实现有序的多学科诊疗（MDT）模式，有效地制定治疗方案和资源调配，提高肝病诊疗水平。

　　过去，患者所接受的诊疗服务主要以医院为中心，患者以院间转诊、基层帮带的方式在各医院、各科室医生之间转移，效率低下、浪费资源。

　　MDT模式建立后，诊疗服务将以患者为中心，有效整合、平均各区域医疗资源，及时、详尽记录肝病患者医疗信息，调用、获取、共享方便，提升诊疗质量，营造和谐医患关系。这是疾病管理模式上的一个重要转变。

　　建设诊疗示范基地 全面革新肝病诊疗格局

　　为了全面推广肝病诊疗规范化管理，由中国医院协会牵头主办的“鲲鹏计划”——中国肝病诊疗示范基地建设项目2013年3月启动。翁心华介绍，“鲲鹏计划”将推动建立肝病诊疗示范基地，以点带面，推广管理模式。

　　肝病诊疗示范基地建设是肝病规范化诊疗制度的重要组成部分，更是肝病规范化诊疗制度在我国的执行与落地。

　　2014年4月评审工作启动以来，已完成首批示范基地评审工作，共8家医院入选，分别为：第四军医大学附属西京医院、南方医科大学南方医院、南京市第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、首都医科大学附属北京友谊医院、中国人民解放军第八五医院、中国医科大学附属盛京医院、中南大学湘雅医院。

　　翁心华指出，建立示范基地的意义有三：

　　1.肝病管理方面：以点带面，全面推进我国肝病管理规范化、专业化、品牌化；

　　2.管理模式与学科发展方面：用学术推动管理模式改变，以管理促进肝病学科发展；

　　3.社会效益方面：促进肝病诊疗工作顺利开展，改善医患关系，推动医改落实。

　　2013年12月21日，在经历立项、提纲、初稿、审稿多次斟酌与调整后，《中国肝病诊疗管理规范白皮书》正式发布。《白皮书》集全国63名行业权威专家的共同努力，将肝病规范化诊疗管理模式实体化并推广。

　　《白皮书》的发布将肝病规范化管理内容指标化，纳入医院等级评选体系，也将推动建立更多示范基地，更广泛地促进肝病规范化管理进程。