诊断神经根型颈椎病鉴别应有所侧重

神经病变：神经根型颈椎病的多元表现与鉴别

神经根型颈椎病，作为一种病理改变复杂、发病因素繁多的疾病，其症状与临床体征因脊神经受累的部位及程度不同而各异。深入其发病机制，特别是对八对颈脊神经的深入理解，对于准确诊断与治疗至关重要。

一、尺神经的微妙变化

尺神经，由颈7、8和胸1脊神经共同构成，常见于高龄及有肘部陈旧性损伤的患者，特别是伴有肘关节外翻畸形的人群。其易与颈8脊神经受累相混淆。鉴别尺神经与颈8脊神经受累的关键在于：

1. 肘后尺神经沟的压痛：此处的尺神经多有明显压痛，并可触及条索状的变性神经。

2. 感觉障碍的分布：尺神经的感觉障碍分布区相对较小，前臂尺侧通常不受影响。

3. 对手部内在肌的影响：严重尺神经受累时，会出现典型的“爪形手”。

4. 影像学及其他辅助检查的参考：X线平片、病史及既往史等均为重要的辅助诊断手段。

二、正中神经的精准诊断

正中神经由颈7和胸1脊神经组成，其受损原因多样，包括外伤和纤维管道受卡压等。对于因纤维管道受卡压所致的正中神经损伤，需与第7颈脊神经根受压者进行鉴别。其鉴别要点如下：

1. 感觉障碍的特点：主要分布于背侧指端及拇、示、中指掌侧处，前臂部则较少涉及。

2. 肌力变化：手部肌力减弱，呈现“猿手”畸形，主要是大鱼际肌萎缩所致。

3. 自主神经症状：正中神经含有大量交感神经纤维，导致手部血管、毛囊处于异常状态，常见症状为潮红、多汗，疼痛常呈烧灼样。

4. 反射情况：颈7脊神经受累时，肱三头肌反射可能减弱或消失。

三、桡神经的精准识别

桡神经由颈5至7和胸1脊神经组成，位于肱骨干桡神经沟内，紧贴骨面走行。其易因肱骨干骨折而受损。对于非外伤所致的桡神经损伤，需与第6颈脊神经受累进行区别。其主要鉴别点包括垂腕征、伸肘功能的影响等。

②感觉障碍

感觉障碍的示意图如画卷般展开，揭示了一种独特的病理现象。不同于第6颈神经受累的情况，这里的感觉障碍区域主要集中在手背侧，包括拇指、食指和中指的广大区域，以及前臂的背侧。有趣的是，在这个障碍中，拇指和食指的掌侧却安然无恙。

③反射改变

反射变化在这里表现得相对微妙。虽然大部分情况下并无明显影响，但如果涉及到颈6脊神经的受累，那么肱二头肌与肱三头肌的反射会明显减弱或消失。在早期阶段，这些反射甚至会短暂亢进。

④其他观察要点

除了上述两点，病史、局部检查结果以及X线平片等都是我们关注的重要方面。这些资料为我们提供了丰富的信息，有助于更全面地了解病情。

4. 胸腔出口综合征

这是一个在临床较为常见的病症，又被称作胸腔出口狭窄症。这种病状可能直接压迫臂丛下干，或者由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受到连累。其主要症状以上肢感觉障碍为主，还可能引发手部肌肉萎缩以及肌力减弱等问题。这个综合征主要包括三种类型：前斜角肌症候群、颈肋（或第7颈椎横突过长）综合征和肋锁综合征。虽然它们各自有所区别，但都呈现出相似的特点，可以与神经根型颈椎病相互鉴别。

鉴别要点：

臂丛神经受累：主要表现为臂丛的下干受损，常见症状包括自上臂尺侧开始的感觉障碍，以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌的受累。

胸腔出口局部体征：患侧锁骨上窝处饱满，检查时可能触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋。深吸气或用拇指深部加压时，症状可能诱发或加剧。

Adson征：这是一个特殊试验，如果患者端坐、头略后仰、深吸气后屏住呼吸，并转向患侧时，检查者发现脉搏减弱或消失，那么这一征状呈阳性。

其他：包括影像学改变等。X线平片、CT或MRI检查等都有助于鉴别和诊断。

5. 腕管症候群

腕管症候群是因为正中神经在腕管处受到压迫而引发的。这种病在中老年人以及有腕部外伤的人中较为常见。

鉴别要点：

手腕中部加压试验：检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕中部，如果出现拇指、食指、中指麻木或刺痛，那么这一试验呈阳性。

腕背伸试验：患者将患侧腕关节向背侧伸展，持续0.5～1min，出现相关症状则属阳性。

封闭试验：用普鲁卡因对腕部痛点进行局部封闭，如果有效则为阳性。

其他：这种病常伴有远位正中神经末梢的感觉障碍症状，颈部X线片无异常改变，其他神经根型颈椎病测试均呈阴性。MRI检查结果等可以提供更多参考。肩关节周围炎及其他肩部疾病概述

肩关节周围炎，通常简称为肩周炎，是一种常见且需要重视的肩部疾病。在鉴别诊断时，它不仅要与颈型颈椎病相区分，还要与神经根型颈椎病进行鉴别。尽管前节已经描述了它们的一些特点，但肩周炎本身并不具备脊神经的根性症状，这使得鉴别变得相对容易。值得注意的是，部分颈椎病病例可能伴随肩周炎症状。这些肩部症状在颈椎病治疗后（如牵引或手术）可能会随其他病症一并缓解。这种情况主要是由于颈5至7脊神经受到压迫，通过腋神经影响肩部所致。

除了肩周炎，肩部还存在其他多种疾病，包括肩关节撞击症、肩袖病变、肩关节退变以及肩关节不稳症等。这些疾病在诊断时也需要与神经根型颈椎病进行区分。主要的鉴别依据包括临床检查的结果、影像学表现等。对于个别难以确诊的病例，封闭疗法或许能提供有效的判断依据。

我们还要关注那些侵及脊神经根部及其附近的肿瘤，如硬膜囊侧方、根管及其相邻组织的肿瘤。这些肿瘤可能引起根性痛，其中转移性肿瘤尤为常见。这些肿瘤可能波及脊神经根与颈丛或臂丛，引发各种根性或丛性症状。除了对锁骨上窝及颈肩部进行常规的视诊与触诊检查外，对任何有异样感的患者，我们都应以肩颈部为中心进行X线、CT及MRI的进一步检查，以防止漏诊或误诊。

除了上述提到的疾病，我们还需要注意与其他一些疾病进行鉴别，如周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘（肱骨外上髁炎）、肱二头肌腱鞘炎以及心绞痛等。这些疾病虽然与肩部疾病不同，但也可能出现肩部的疼痛或不适，因此在诊断时需要加以区分。在实际诊断过程中，我们需要结合患者的具体症状、临床检查以及影像学表现进行综合分析，以确保准确诊断并采取相应的治疗措施。