化疗对胃肠的副作用及防治

　　化疗药物对胃肠道的刺激反应，最主要的是引起呕吐，临床多采取对症处理，即应用药物抑制呕吐。根据化疗药物致吐作用强弱，分为高度、中度、低度、微小四类。化疗药物刺激胃肠道粘膜，导致粘膜上的嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)等神经递质，5-HT与5-HT3受体结合产生的神经冲动由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而致呕吐，通过神经递质受体进而传递致呕吐中枢引发呕吐;感觉、精神直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，多见于预期性呕吐。5-HT、多巴胺、P物质是引起化疗呕吐反射的主要神经递质。

　　目前这对化疗常用止吐药物种类有以下几种。①5-羟色胺受体激动剂枢丹(ondansetron)，控制急性胃肠道反应方面最为有效。常见副作用头痛和便秘，一般较轻微。②甾体类激素:机制尚不清，但被认为是有效和安全的止吐药。当与其他类型止吐药合用，呕吐域值可明显升高。化疗引起中度致吐时，可用地塞米松8mg;高度致吐时，可增加剂量至20mg。副作用常见为失眠和血糖升高，与应用地塞米松剂量和治疗间隔时间有关。③神经激肽-1-受体激动剂:aprepitant代表该类新型止吐药，是一种选择性的、中枢神经系统通过性的、口服非肽类的神经激肽-1-受体激动剂。临床随机试验表明，在治疗化疗中度致吐时，在24小时内合用aprepitant、地塞米松、5-羟色胺受体激动剂，在后2天内单独应用aprepitant取得明显效果。推荐剂量：第1天口服125mg，第2、3天口服各80mg。 副作用主要是与其他药物相互作用，与地塞米松合用时，地塞米松应减量50%。④多巴胺受体激动剂:为酚噻嗪类;丁酰苯类;苯甲酰胺类。Metoclopramide应用最多，在轻-中度致吐药物时给予保守剂量即可发挥止吐作用。副作用，尤其是在大剂量应用时，主要为锥体外系症状、镇静作用和直立位的低血压。⑤苯二氮唑类: 此类为镇静类药物，如安定，通常作为辅助用药，不单独用于止吐治疗。⑥大麻类: 大麻类与中枢神经系统脑干的大麻受体相结合发挥止吐活性。其止吐效果优于多巴胺受体激动剂。但毒性作用较大，如倦怠、焦虑、幻觉，影响其应用。此类药物仅用在顽固性的胃肠道反应中。⑦抗组胺类: 作为辅助用药。副作用为：口干、视力模糊等。临床中根据化疗诱发不同的胃肠道反应采取不同的治疗原则。

　　恶心、呕吐分类化疗引起的恶心、呕吐可分为急性恶心呕吐、迟发性恶心呕吐和预期性恶心呕吐三类。急性胃肠道反应，即为发生于化疗开始24小时以内发生，与5-羟色胺有关，可根据呕吐程度进行处理。高度致吐：应用5-羟色胺受体激动剂、地塞米松、aprepitant在24小时内联合给药止吐[5];中度致吐：合用5-羟色胺受体激动剂、地塞米松。近年研究认为联合aprepitant效果更好，MASCC将修改指南加入aprepitant。低度致吐药物：仅应用激素即可。微小致吐药物：化疗前可不常规应用任何止吐药。

　　迟发胃肠道反应，即发生于化疗开始的24小时至5天，机制比较复杂，可能与P-物质介导反应、血脑屏障破坏、胃肠道活动紊乱、肾上腺激素紊乱有关[6]。60%~90%患者为应用顺铂化疗后的迟发反应，无论是否在24小时内曾应用过止吐药均可出现。处理原则如下。高度致吐药物：地塞米松、aprepitant在2~5天内合药。中度致吐药物：单独应用激素或5-羟色胺受体激动剂或多巴胺受体激动剂2~5天，在一些患者中可考虑地塞米松、aprepitant在2~5天内联合用药。低度致吐及微小致吐者不需用药处理。

　　预期可能发生的胃肠道反应，即胃肠道反应可在一个化疗周期后重复出现;也可能被味觉、气味、思绪、对止吐药物不敏感的焦虑所诱发，另外一些引起胃肠道反应的高危因素包括年龄，妊娠期间经历的呕吐反应、生活质量较差、有过先前化疗的经历等，均可成为引起胃肠道反应的诱因。化疗引起的预期发生的胃肠道反应的处理非常重要，可帮助患者减轻对化疗反应的恐惧和焦虑。如果反应已经发生，可采用神经精神治疗，例如系统脱敏治疗，配合应用苯二氮唑类(安定)。

　　甲氧氯普胺(胃复安)对止吐的作用较强，有放松胃幽门，加快胃内容物排空的作用。一般肌肉注射后15分钟就可发挥作用，对化疗、放疗后的呕吐不良反应效果较好。口服片剂10～20mg 1次，每日3次，饭前半小时服用。针剂20～40mg肌肉注射。 (2)茶苯海明(晕海宁)：对手术后引起的呕吐，放、化疗后呕吐不良反应有效，片剂50mg1次，1日3次口服，缓解呕吐症状。