乳腺癌保乳术后放射治疗

　　手术大致分为保乳和不保乳两类。保乳是指切除乳腺内肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。保乳手术需要一个安全的周边切缘。切完后，对乳房外形有一些影响，但不会像改良根治术的切口那么大。保乳手术则具有创伤小、痛苦小的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复，配合术后合理的放射治疗，疗效相当于根治性手术。

　　保乳术后全乳放疗

　　1、适应证

　　保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从万分之29.2降低至万分之十，所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。其中70岁以上，Ⅰ期激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗。

　　2)、与全身治疗的时序配合

　　无辅助化疗指证的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量应低于8 Gy。

　　3、照射靶区

　　① 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，亦或腋窝淋巴结转移1～3个但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个)，且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺;

　　② 腋窝淋巴结转移≥ 4，或腋窝淋巴结转移1～3个但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上、下淋巴引流区。

　　③ 腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者，可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

　　4、照射技术

　　① 常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。

　　② 射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，个别身材较大的患者可以考虑选用8～10 MV X线以避免在内外切线野入射出形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。

　　③ 瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。

　　④ 三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。