消化系统肿瘤放射治疗常规

消化系统肿瘤放射治疗常规

第一节 胃癌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，男女之比为3~4：1，以40~50岁最多。手术治疗的疗效仅50%左右，综合治疗已经成为提高胃癌治愈率的主要途径。
[诊断要点]
1. 症状 早期症状多不明显，或仅有消化道不适，或体重减轻。逐渐出现非特异性，酷似胃炎或溃疡病症状，如上腹饱胀、隐痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等。
进行期胃癌可有梗阻及上消化出血，表现为呕吐、呕血、柏油便。此外还有腹泻、上腹持续疼痛、消瘦、乏力等。
2. 体征 大多数患者体征不明显，部分患者有上腹部轻度压痛或上腹部触及肿块。
3. 易患胃癌的高危人群
(1) 有家族史，或有胃幽门螺杆菌病史；
(2) 有萎缩性胃炎伴肠上皮化生；
(3) 有胃溃疡病史；
(4) 有胃大部切除术史（残胃）；
(5) 有吸烟史及长期食用盐渍食品史。
4. 影像学检查 胃双重对比造影检查可见典型的恶性溃疡影。CT检查可见胃壁增厚及肿瘤占位，并可见胃外侵犯及淋巴结转移。
5. 内镜检查 可见胃内肿瘤，并可肉眼分型，钳取活检。
6. 病理学检查 通过内镜检查取出病理标本，进行病理诊断。
[治疗]
（一）手术治疗 首选手术。 早期胃癌手术治疗有较好疗效；中、晚期胃癌需行综合治疗。
（二）放射治疗
1、适应证
因医疗合并症不适宜手术或患者拒绝手术，可用放射治疗。 低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌均对放射治疗敏感。较小浅在的癌灶，无溃疡者效果好，有可能用放射治疗根治。有溃疡的病灶可使溃疡缩小。粘液腺癌及印戒细胞癌放疗效果差，一般不作为适应证。
2、术前放疗
(1) 可使肿瘤缩小，提高局部切除率和根治切除率，减少复发及转移的发病率，提高局部控制率。
(2) 肿瘤病灶<6cm为适应证，>10cm疗效差。
(3) 术前放疗+化疗（新辅助治疗），可比单化疗或单放疗有更好的疗效。
(4) 术前放疗一般采用AP-PA野，剂量40Gy/20次/4周，放疗结束后3~4周手术。
3、术后放疗
(1) 根治切除后不用术后放疗。
(2) 胃癌穿透全层，使淋巴结转移及远位转移的机会增加，局部失败率上升，可予术后放疗。
(3) 未能根治切除、切缘阳性、有区域淋巴结转移、T3、T4难以根治切除的患者为胃癌术后放疗适应证。
(4) 术后放疗多采用AP-PA 及左侧腹野，50Gy/25次/5周。如能达到60Gy，可望提高疗效。
4、术中放疗
(1) 术中有肿瘤残余或可疑残留，在作根治切除后、吻合术之前行肿瘤瘤床及区域淋巴结一次性照射。
(2) 术中放射适应证为原发灶已经切除，淋巴结转移在2站之内，原发病灶已侵及浆膜并可能侵及周围脏器，无腹膜及肝转移的患者。
(3) 用9~12MeV电子线，腹腔内一照射野（一般为五边形），一次照射30~40Gy。但若能给予40Gy，可明显提高疗效。
5、姑息放疗
(1) 适应证 梗阻、疼痛、出血等症状明显患者，可用姑息性治疗，约50%~70%的患者可从姑息治疗中获益。
(2) 放射治疗技术，多用AP-PA野，剂量50~60Gy/25~30次/5~6周或每次1.6~1.8Gy。
6、放射治疗技术
(1) 照射野 AP-PA应包括原发灶、吻合口、残端及区域淋巴结区。以体厚的中平面计算剂量。注意保护一侧肾脏。照射野一般10cm×10cm~15cm×15cm，侧野照射时，患者用俯卧位，后界在脊柱前缘。每次剂量1.6 Gy ~1.8Gy~2.0Gy。
(2) 放疗剂量 根治性放疗60Gy（3野），姑息性放疗40Gy~50Gy。
[随访重点]
1、第1~2年每3个月随访1次，第3年起每6个月随访1次。
2、注意观察胃肠晚期放射反应，如消化不良、放射性胃炎、溃疡病、胃穿孔、梗阻等。

第二节 胰腺癌

胰腺癌是一较常见腹腔恶性肿瘤，发病率占全身癌的1%~3%，在消化系统肿瘤中占第五位，我国发病率有明显上升趋势。男性多见，40岁以上好发，发病率高峰在50岁~60岁。本病恶性程度高，不易早期发现，预后差。
[诊断要点]
1. 症状 首发症状为上腹部不适及隐痛。中晚期有黄疸，上腹痛、腰背部痛，并有食欲不振及消瘦。晚期有上腹肿块、腹水。
2. 影像学诊断
(1) CT、MRI 可见上腹部胰腺部位的占位病灶，胰腺轮廓不规则，病灶区域密度不均匀。
(2) 选择性动脉造影，可在CT上见胰腺癌致胰胆管扩张。病变区动脉狭窄、锯齿状改变、断裂、压迫移位等，若有大血管受累，无法手术。
(3) 逆行性胰胆管造影（ERCP）可见主胰管中断、狭窄、管壁僵硬。扩张或移位。或见胰管开口阻塞。
(4) B超可对实性占位进行测量，并可见胆管扩张及周围淋巴结转移。
3. 细胞学检查 十二指肠引流液、ERCP抽取胰液查癌细胞。
4. 化验室检查 血清胆红素、血碱性磷酸酶、尿胆红素、血淀粉酶、空腹血糖、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等测定均有一定价值。但CA19-9可作为诊断胰腺癌的指标。
[治疗]
（一）手术 为主要治疗手段。但根治和姑息切除率不高。胰头癌仅15%，胰体尾部5%以下。
（二）放射治疗
1. 适应证 未能根治切除的胰腺癌均可作为放射治疗的适应证，但患者必须没有心、肝、肾等重要脏器功能损伤，没有远位转移，一般情况尚可，估计生存期在3个月以上。
2. 放射治疗技术
(1) 外射线照射 常规使用3野（2水平野与1垂直野），或4野盒式技术。肿瘤剂量45 Gy ~50Gy，单次剂量1.8 Gy。每日照射设计的全部照射野。
外照射的照射野设计与病灶位置有关，胰头部病灶除原发灶之外，还应包括胰十二指肠、肝门、腹腔和胰上淋巴结（即肿块病灶以外3cm~5cm范围的淋巴结）。可能全部十二指肠襻均在照射野之内。胰体或胰尾部病灶照射野除原发灶外，还应包括胰上淋巴结及脾门淋巴结。AP-PA照射野上界在T11中间或上缘，下界在L1下缘。或根据肿瘤大小而定。胰体部病灶上界可能比胰头部病灶上界提高。侧野前界在肿瘤病灶前1.5cm~2.0cm。后界在推体前缘后1.5cm。
应注意保护一侧肾脏。用3野或4野照射时，AP-PA野放射剂量不超过30 Gy~40 Gy，侧野可给予18 Gy~20 Gy。
应做TP，并利用楔形板使剂量分布均匀。
(2) 外照射放射治疗+化疗（5Fu、CDDP、streptozotocin方案），有很好姑息疗效。
(3) 精确高剂量放射治疗（3DCRT），小照射野体积、多野放疗技术，采用多叶光栅及3DT，可先用大野照射45 Gy~50 Gy后，缩小照射野到肿瘤边界外1cm，补充剂量到60 Gy~65 Gy。
(4) 术中放疗 胰腺癌根治切除术后，对瘤床及手术区域、周围淋巴结区一次照射15 Gy~30 Gy。大多数患者还用术前或术后外照射，使肿瘤局部总量达60 Gy~70 Gy。
(5) 术中组织间插植放射活性粒子125I，处方剂量可达160 Gy。但需做T，避免周围正常组织损伤。
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤随访要求第1~2年内，每3个月一次；第3年以后，每6个月一次。
2. 注意观察放射晚期损伤，如胃溃疡病、上消化道出血、幽门或十二指肠梗阻等。

第三节 胆道系统癌

胆道系统癌中胆囊癌占2/3，胆管癌占1/3，近年来后者有增多趋势。胆道癌发病率常与结石、腺瘤、钙化胆囊及胆管、慢性炎症刺激等原因有关。本病不易早期发现，因此预后不佳。
[诊断要点]
1. 症状 上腹疼痛不适，食欲不振；体重减轻，黄疸、贫血等。
2. 体征 晚期可触及上腹肿瘤。
3. 影像学检查 CT、MRI及超声检查可见肝门区占位。十二指肠现可见到十二指肠乳头部肿瘤。ERCP等也有确诊价值。
[治疗]
1. 首选手术治疗。
2. 常规外照射治疗 照射野应包括肿瘤瘤床、肝门、胰十二指肠区及腹轴淋巴结区，放疗用AP-PA+侧野大野照射40Gy~45Gy，每日一次，每次1.7 Gy~1.8 Gy。再缩野补充剂量至55 Gy~70 Gy。但肝总量不超过30 Gy~36 Gy。
3. 术后放疗 剂量40 Gy/4~5周后缩野 到总量55 Gy~60 Gy/6~7周。
4. 术中放疗 用8~12MeVβ，照射野包括瘤床及周围淋巴结区，一次性照射15~25 Gy，术后3~4周再补充外照射，肿瘤量20 Gy~30 Gy/2周~3周。肿瘤区总剂量45 Gy~50 Gy。
5. 单纯放射治疗 适应证为肿瘤较大，手术切除困难，不宜手术或手术切除不彻底，周围有组织器官广泛受累的病例。照射野包括肿瘤向外扩展2cm，用AP-PA或3野照射40 Gy后，缩小照射野到肿瘤边缘照射到总剂量50 Gy~60 Gy/5周~7周。
6. X线立体定向放射治疗（3DCRT） 用CT确定靶区，80%~90%的等剂量曲线覆盖80%~90%以上的肿瘤靶区。根据肿瘤大小设1~3个靶点，每次肿瘤剂量4 Gy~8 Gy，照射4~8次。总剂量32 Gy~48 Gy。
7. 组织间插植放射治疗
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤常规随访时间进行随访。
2. 注意放射治疗的晚期反应。

第四节 肝 癌

东南亚及非洲为原发性癌高发区，我国原发性发病率为欧美5~10倍，男女之比2：1。病理类型可分块状型、结节型、弥漫型及小癌型。组织学分型可分肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型及肝母细胞瘤。直径5cm以下难以发现，直径5cm以上则难以治愈。
[诊断要点]
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率占恶性肿瘤死亡率的第3位，是严重威胁群众健康与生命的恶性肿瘤。
1. 症状 肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、腹部肿块、发热、黄疸等。
2. 体征 肝脏肿大、黄疸、腹水、脾大、肢体肿胀、肝硬化的多种表现等。
3. 易患肝癌的高危人群
（1） 长期迁延不愈的乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化患者；
（2） 肝癌高发区居民。
4. 影像学诊断 CT、MRI可显示肝占位病变及腹腔淋巴结转移情况。肝动脉造影可见肿瘤特殊影像，并可见充血性或缺血性改变。B超可见肝区占位病变。
5. 检验诊断 原发性肝癌患者80%AFP阳性。
6. 病理学诊断 经皮穿刺针吸活检或腹腔镜下穿刺活检可明确诊断。
[治疗]
（一） 手术切除 首选治疗，无法切除的病例可行综合治疗。
（二） 介入治疗 经皮穿刺选择性动脉插管，病灶部位注射抗癌药。或经皮穿刺肝病灶部位注射无水酒精。
（三）单纯放射治疗 肝癌放疗应了解肝肿瘤大小、有无肝硬化、黄疸及腹水，肝功能等。
1. 适应证 肿瘤较小无肝硬化患者，可予根治性放疗。手术后有肿瘤残余或介入治疗后， 可予术后放疗。
2. 局部放疗 仰卧位用AP-PA照射野或加用侧野（用楔形板）。再用大野包括肿瘤边缘外2cm~3cm。放射治疗30Gy后，缩小照射野到肿瘤局部，加量照射到总剂量50 Gy~55 Gy/5周~6周。单次剂量视照射野大小而定，一般在1.5 Gy~2.0 Gy。
3. 全肝照射 适用于弥漫型和巨块型病灶，一般照射面积>200cm2，多采用用全肝分区照射，也有用移动条照射法。全肝照射每日1.5 Gy。全肝总量25Gy~30 Gy后缩小照射野，肿瘤部位剂量50 Gy~55 Gy/6周~7周。
4. 立体定向放射治疗 3DCRT适用于不能手术切除的肝癌病例，特别是静脉有癌栓的肝癌。根据肿瘤体积，设1~3个靶点，5~10个非共面照射野，精确描绘靶区，选择射线入射角度与肿瘤相适应，使90%以上等剂量曲线覆盖在90%的病灶体积。每次照射6 Gy~8 Gy，隔日一次，靶区总剂量30 Gy ~45 Gy。

（四） 综合治疗
1. 术前放疗 肿瘤较大、手术困难时，先用术前放疗以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。用AP-PA肿瘤局部照射野，剂量30 Gy/3周。放疗结束后3周行手术治疗。
2. 术后放疗 肿瘤有残存或术后肿瘤切缘阳性，术后放疗用AP-PA野，大野放疗（瘤床向外扩展1cm~2cm）30 Gy/3周后，缩小照射野到残留肿瘤局部，补充剂量到50 Gy。
3. 介入治疗后放疗 介入治疗2次后，没有明显黄疸，腹水及肝功能正常的患者，在介入治疗后2周补充放射治疗，因为肝癌周边有5~6层癌细胞无血管分布，介入治疗对这些癌细胞无能为力。放疗可采用大野（或全肝）照射30 Gy/3周~4周后，缩小照射野到残余肿瘤局部补充剂量到50 Gy。
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤常规随访。做B超、CT、MRI检查，AFP检查等。
2. 注意肝功能及放射治疗晚期损伤。
第五节 直

直是我国常见的恶性肿瘤, 占胃肠道恶性肿瘤的第二位。转移途径主要为局部区域淋巴结和血行转移。远处转移以肝转移最常见。
【诊断要点】
1. 常见症状 大便带血、粘液便, 大便次数增多、里急后重和肛门下坠是最常见的临床症状, 易误诊为痔疮, 但症状多为持续进行性加重。
2. 临床检查 肛查可发现部分低位直肠癌, 对怀疑为直肠癌的病人均应做肛查，对于直肠中上段病变者应做直肠或结肠镜检查。
3. 实验室检查 血常规、肝肾功能和CEA。
4. 影象学检查 钡灌肠有重要诊断意义, 腹盆腔CT可了解原发肿瘤侵犯的范围, 淋巴结转移情况及肝转移情况. 直肠内B超或盆腔MRI对分期有指导意义。
5. 病理检查 内窥镜下做肿瘤活检, 明确病理诊断, 并了解肿瘤分化程度。
6. 临床分期
根据1997年UICC/AJCC进行临床分期。
【治疗】
(一) 手术治疗
1. T1无淋巴结和远处转移、高分化腺癌, 可做局部肿瘤切除术。
2. 根治性手术适合于T2-3病人, T3病人可考虑术前放疗后手术。
3. 局部晚期直肠癌(T4)应先做放疗, 可同时合并化疗, 然后做手术，部分病人在放化疗后有手术切除的机会。
(二) 放射治疗
放射治疗同时应用5-氟尿嘧啶能够明显提高直肠癌根治术后的局部控制率和生存率. 因此, 直肠癌根治术后放疗同时合并化疗已成为标准治疗手段. 建议在根治术后放射治疗中同时应用5-氟尿嘧啶连续静脉滴注或口服5-氟尿嘧啶类拟物. 建议对局部晚期直肠癌在放射治疗同时使用5-氟尿嘧啶及其类似物以提高疗效。
1. 放射治疗适应证
(1) 根治术后放疗适应证：T3或有淋巴结转移.
(2) 术前放疗适应证
A. 临床分期为T3N0-2M0；
B. 肿瘤距肛门较近(≤5 cm), 外科医生认为不能保留肛门时, 可做术前放疗,休息4~6周，肿瘤缩小后再手术, 部分病人得以保留肛门。
局部晚期直肠癌必须做术前放疗, 如果合并肠梗阻, 可在解除肠梗阻手术后做放射治疗。
(7) T1或T2局部肿瘤切除术后, 需考虑做术后放疗.
2. 照射方法
靶区：直肠及盆腔淋巴引流区。
体位固定：俯卧位，建议使用体模固定。
模拟定位技术：直肠内注入钡剂，在普通模拟机下定位或者CT模拟机摄定位CT，做治疗计划。
俯卧位，三野或四野照射，做治疗计划，靶区剂量分布均匀，并选择合适的楔形板。照射剂量：术前放疗剂量 45-50 Gy，常规分割，休息4-6周后手术。
根治术后放疗剂量 50 Gy, 常规分割。局部晚期直肠癌在全盆腔照射剂量 50 Gy后, 根据肿瘤退缩情况, 可针对肿瘤原发灶局部补量, 休息4-6后再考虑手术。
(三) 化疗
肿瘤侵透肌层达浆膜外或直肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时, 需考虑化疗。

【护理】
1. 观察血常规, 每周一次, 白细胞降低时, 应用升血药物。
2. 保持会阴部清洁和卫生。

【随访重点】
1. 定期体格检查、血常规、血液生化、大便隐血、胸片和腹部B超。
2. 治疗前CEA阳性，随诊中应复查。
3. 可考虑做术后盆腔CT, 作为基线片, 在随诊中观察盆腔复发情况。